医院应依法设立35个委员会或领导小组相关法律依据

医院应依法设立35个委员会/领导小组

【设立依据、适用机构、人员组成】

为全面推进法治医院建设，落实依法决策，国家卫生健康委办公厅印发了《关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》，通过全面梳理现行卫生法律法规和政策文件，总结出医疗机构应依法设立的委员会或领导小组多达35个（可能有个别遗漏），均包含设立依据（法律依据）、适用机构、人员组成等内容，供医院各部门参考。

01、医疗质量管理委员会

（1）设立依据：《医疗质量管理办法》（2016.09.25）第十条。

（2）适用机构：二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构。

（3）人员组成：主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。

02、医疗技术临床应用管理委员会

（1）设立依据：《医疗技术临床应用管理办法》（2009.03.02）第十五条。

（2）适用机构：二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构。

（3）人员组成：委员会由医务、质量管理、药学、护理、院感、设备等部门负责人和具有高级技术职务任职资格的临床、管理、伦理等相关专业人员组成。该专门组织的负责人由医疗机构主要负责人担任，由医务部门负责日常管理工作。

03、临床路径管理委员会

（1）设立依据：《医疗机构临床路径管理指导原则》（2017.08.30）第七条、第八条。

（2）适用机构：二级以上医疗机构。

（3）人员组成：由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。

04、临床用血管理委员会

（1）设立依据：《医疗机构临床用血管理办法》（2019.02.28）第八条。

《医疗质量安全核心制度要点》（2018.04.18）十七、临床用血审核制度。

（2）适用机构：二级以上医院和妇幼保健院。

（3）人员组成：主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

05、护理管理委员会

（1）设立依据：①国家卫生健康委办公厅《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》（国卫办医发〔2020〕11号）（2020.08.21）（护理管理委员会）

②《三级医院评审标准（2022年版）》（2022.12.06）第三部分第二章第六节第（一百零一）条（护理管理委员会）

（2）适用机构：二级及以上医疗机构。

（3）人员组成：委员会由人事、财务、医务、护理、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。医疗机构护理工作日常管理机构设在护理部门，在护理管理委员会的指导下，具体负责落实护理管理工作。

06、药事管理与药物治疗学委员会

（1）设立依据：《医疗机构药事管理规定》（2011.01.30）第七条。

（2）适用机构：二级以上医院。

（3）人员组成：委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会副主任委员。日常工作由药学部门负责。

07、医疗器械临床使用管理委员会

（1）设立依据：《医疗器械临床使用管理办法》（2021.03.01）第九条

（2）适用机构：二级以上医疗机构。

（3）人员组成：由本机构负责医疗管理、质量控制、医院感染管理、医学工程、信息等工作的相关职能部门负责人以及相关临床、医技等科室负责人组成。医疗机构主要负责人是本机构医疗器械临床使用管理的第一责任人。

08、医疗器械临床使用安全管理委员会

（1）设立依据：《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》（2010.01.14）第五条。

（2）适用机构：二级以上医院。

（3）人员组成：委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理等相关人员组成。

09、医学装备管理委员会

（1）设立依据：《医疗卫生机构医学装备管理办法》（2011.03.24）第十一条。

（2）适用机构：二级及以上医疗机构、有条件的其他卫生机构

（3）人员组成：委员会由机构领导、医学装备管理部门及有关部门人员和专家组成

10、医用耗材管理委员会

（1）设立依据：《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（2019.09.01）第七条、第九条。

（2）适用机构：二级以上医院。

（3）人员组成：医疗机构负责人任医用耗材管理委员会主任委员，医用耗材管理部门和医务管理部门负责人任医用耗材管理委员会副主任委员。

11、医院感染管理委员会

（1）设立依据：《医院感染管理办法》（2006.07.06）第六条。

（2）适用机构：住院床位总数在100张以上的医院。

（3）人员组成：委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

12、病案管理委员会

（1）设立依据：《医院管理评价指南（2008版）》（2008.05.13）及相关医院评审文件。

（2）适用机构：三级医院。

（3）人员组成：分管院长任主任，医务科科长和病案科科长任副主任，各临床科室指定一名高年资医师任委员。由医务部门负责日常管理工作。

13、临床研究管理委员会

（1）设立依据：①《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》（2014.10.16）第五条。

②《医疗卫生机构开展研究者发起的临床研究管理办法（试行）》（2021.10.01）第十五条（2021年10月1日在北京市、上海市、广东省和海南省先行试点实施）

（2）适用机构：开展临床研究的医疗卫生机构。

（3）人员组成：委员会由医疗卫生机构相关负责人、相关职能部门负责人和临床研究专家代表组成。

14、学术委员会

（1）设立依据：《干细胞临床研究管理办法（试行）》（2015.07.20）第七条。

（2）适用机构：三级甲等医院，具有与所开展干细胞临床研究相应的诊疗科目。

（3）人员组成：委员会由与开展干细胞临床研究相适应的、具有较高学术水平的机构内外知名专家组成，专业领域应当涵盖临床相关学科、干细胞基础和临床研究、干细胞制备技术、干细胞质量控制、生物医学统计、流行病学等。

15、伦理审查委员会

（1）设立依据：①《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》（国卫科教发〔2023〕4号）第五条

②《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》（2016年修订）（2016.10.12）第七条。

③《医疗卫生机构开展临床研究项目管理办法》（2014.10.16）第五条。

④《干细胞临床研究管理办法（试行）》（2015.07.20）第七条、第八条。

⑤《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（2006.07.01）第二十二条。

⑥《关于加强辅助生殖技术服务机构和人员管理的若干规定》（2019.09.04）九。

（2）适用机构：①开展涉及人的生命科学和医学研究的二级以上医疗机构和设区的市级以上卫生机构。

②开展临床研究的医疗卫生机构。

③开展干细胞临床研究的三级甲等医院（具有与所开展干细胞临床研究相应的诊疗科目）。

④拟开展存在重大伦理风险的医疗技术的医疗卫生机构。

医疗卫生机构应当在伦理审查委员会设立之日起3个月内向本机构的执业登记机关备案，并在国家医学研究登记备案信息系统上传信息。医疗卫生机构还应当于每年3月31日前向备案的执业登记机关提交上一年度伦理审查委员会工作报告。

（3）人员组成：伦理审查委员会的委员应当从生命科学、医学、生命伦理学、法学等领域的专家和非本机构的社会人士中遴选产生，人数不得少于7人，并且应当有不同性别的委员，民族地区应当考虑少数民族委员。

伦理审查委员会委员任期不超过5年，可以连任。伦理审查委员会设主任委员一人，副主任委员若干人，由伦理审查委员会委员协商推举或者选举产生，由机构任命。

16、生物安全委员会

（1）设立依据：《病原微生物实验室生物安全通用准则（WS 233-2017）》7.1.2

（2）适用机构：实验室的设立单位。

（3）人员组成：院长任主任委员，分管院长任副主任委员，检验科、感控管理科、医务部、护理部、设备科、保卫科负责人担任委员。检验科负责人兼任秘书。

17、消防安全管理委员会

（1）设立依据：《国家卫生健康委员会医疗和疾控机构消防安全生产工作管理指南(试行)》（2019.01.24）4.2.1.2

（2）适用机构：医疗和疾控机构。

（3）人员组成：由单位法定代表人或党委书记担任主任。

18、医院内VTE防治管理委员会

（1）设立依据：《医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治管理办法（试行版）》（2019.03）

（2）适用机构：二级医院、三级医院。

（3）人员组成：主任：主管医疗副院长。副主任：医务部主任、护理部主任。专家委员会：相关临床科室负责人(高风险科室、诊断治疗相关科室) ，相关支撑科室负责人(放射、检验、药学等) ，医政管理部门负责人(医务处、护理部、信息科等) 。组织委员会：各科医疗和护理的VTE联络员。秘书组：医院VTE核心小组成员。

19 、POCT管理委员会

（1）设立依据：《现场快速检测 (POCT) 基层医疗卫生机构应用专家共识（2019）》

（2）适用机构：基层医疗卫生机构

（3）人员组成：由分管领导及医务管理部门、检验科、护理部及内分泌科等部门/科室负责人组成。

20、价格管理委员会

（1）设立依据：《医疗机构内部价格行为管理规定》（2019.12.26）第六条、第九条。

（2）适用机构：公立医院。

（3）人员组成

由医疗机构分管领导、价格管理部门及财务、医务、护理、医保、信息、药事、物资管理、医技、质控、设备、纪检监察等职能科室负责人组成。

21、全面预算管理委员会

（1）设立依据：《公立医院全面预算管理制度实施办法》（2020.12.31）第七条。

（2）适用机构：各级各类公立医院。

（3）人员组成：医院主要负责人任主任，总会计师或分管财务工作的院领导任副主任，相关职能部门负责人任委员。委员会下设全面预算管理办公室，牵头负责全面预算管理日常工作。

22、运营管理委员会

（1）设立依据：国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）（2020.12.21）

（2）适用机构：各级各类公立医院。

（3）人员组成：医院主要负责人担任主任委员，总会计师及分管院领导担任副主任委员，财务、审计、人事、医疗、护理、物价、医保、信息化、工程技术等部门负责人担任委员。

23、工程项目监督委员会

（1）设立依据：《卫生部、国家中医药管理局关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见》（2012.09.18）

（2）适用机构：公立医疗机构。

（3）人员组成：由纪检监察、内审机构、职工代表大会等组织成立。

24、职称聘任工作委员会

（1）设立依据：《卫生部、国家中医药管理局关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见》（2012.09.18）

（2）适用机构：公立医疗机构。

（3）人员组成：院长任主任委员，委员由人事、医务、护理等职能部门负责人及医疗、护理、药学、医技等专业有关专家构成。人事部门负责日常工作。

25、医院党委

（1）设立依据：《公立医院章程范本》（2019.12.03）第二十三条。

（2）适用机构：公立医院。

（3）人员组成：医院书记及院领导中的其他党员。

26、医院纪委

（1）设立依据：《公立医院章程范本》（2019.12.03）第二十六条。

（2）适用机构：公立医院。

（3）人员组成：医院纪委书记及纪委委员。

27、医院信息化建设领导小组

（1）设立依据：国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》（2022.12.06）第三部分第三章第四节第（一百五十六）条。

（2）适用机构：三级医院。

（3）人员组成：院长任组长，副组长由分管信息化的副院长担任，组员由信息科科长及其他相关职能部门负责人组成。

28、医院应急工作领导小组

（1）设立依据：国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》（2022.12.06）第三部分第三章第七节第（一百七十四）条。

（2）适用机构：三级医院。

（3）人员组成：组长由本单位主要负责同志担任，副组长由分管负责同志担任，组员由本机构相关职能部门负责人组成。

29、医院信息安全领导小组

（1）设立依据：《医疗质量安全核心制度要点释义》中国人口出版社（2018.10）

（2）适用机构：二级医院、三级医院。

（3）人员组成：由院长任组长，主管信息化的副院长和信息管理部门负责人担任副组长。

30、卫生应急工作领导小组

（1）设立依据：《全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）》（2015.10.28）“2.机构职责”

（2）适用机构：二级及以上综合性医疗机构和院前急救机构。

（3）人员组成：组长由本单位主要负责同志担任，副组长由分管负责同志担任，组员由本机构相关职能部门负责人组成。

31、内部控制领导小组

（1）设立依据：《公立医院内部控制管理办法》（2020.12.31）第二章第九条。

（2）适用机构：各级各类公立医院。

（3）人员组成：主要负责人任组长。

32、成本核算工作领导小组

（1）设立依据：《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）（2021.01.26）第十条

（2）适用机构：各级各类公立医院。

（3）人员组成：医院主要负责人担任组长，总会计师或分管财务的副院长担任副组长，成员包括财务、医保、物价、运营管理、医务、药剂、护理、信息、人事、后勤、设备、资产、病案统计等相关职能部门负责人以及部分临床科室负责人。

33、医院公共卫生工作领导小组

（1）设立依据：有关省市卫生健康委文件。如：湖北省卫生健康委关于印发《关于强化医疗机构公共卫生责任的指导意见（试行）》的通知（鄂卫通〔2022〕2号）

（2）适用机构：各级各类医疗机构。

（3）人员组成：主要负责人任组长，公共卫生、医务、院感、呼吸、重症等相关科室负责人为成员。

34、法制建设领导小组

（1）设立依据：《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗卫生事业单位法治建设的通知（试行）》（国卫办法规函〔2019〕914号）

（2）适用机构：各级各类医疗机构。

（3）人员组成：党政主要负责人任组长。医疗机构党政主要负责人应当履行推进法治建设第一责任人职责。

35、院务公开领导小组

（1）设立依据：《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》(卫医发〔2006〕424号)（2006.10.23）

（2）适用机构：各级各类医疗机构。

（3）人员组成：由党委、行政、纪委、工会负责人组成

来源：《北京卫协医联国际医学研究院》