从被动就诊走向主动健康，江苏慢病筛防蹚出条新路子

以前提起高血压、糖尿病，不少居民都觉得“没啥感觉就是没病”，有的人怕麻烦不去查，有的人查出来也没坚持管，等到头晕眼花、手脚发麻时，并发症已经找上门，既遭罪又花钱。为了让居民从被动就诊走向主动健康，江苏建成120个基层慢病筛防中心，把筛查中心建到家门口，把健康管家请到身边。如今，居民在基层医院就能做检查，查出问题有人跟踪管，并发症早发现早控制，不用再为慢病操心。截至目前，完成高血压、糖尿病等慢性病筛查人数超203.8万人，完成高血压、糖尿病等慢性病患者并发症筛查人数超11.43万人，新确诊13.5万名慢性病患者全部纳入规范化管理。基层慢病管理越来越到位，居民健康底气越来越足。

主动筛，识别慢病“无症状陷阱”

“平时干活浑身是劲，哪想到血糖这么高！”75岁的吴大爷家住泰州姜堰区官庄社区，平时身体硬朗，从未主动监测过血糖，总觉得“没病没痛就是健康”。去年秋季，泰州市姜堰区天目山街道城北社区卫生服务中心开展免费慢病筛查，吴大爷随手一测，没想到空腹血糖测出14.26mmol/L，餐后2小时血糖20.6mmol/L，糖化血红蛋白13.9%，远超正常范围。

无独有偶，34岁的上班族小袁也在一次“顺便”的筛查中发现了健康危机。身高187cm、体重107公斤的他，平时常点外卖和奶茶，下班就宅家刷手机，几乎不运动。今年社区组织重点人群免费筛查活动，他陪母亲参加时顺便测血糖，结果空腹血糖11.11mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，被确诊为2型糖尿病。“我还这么年轻，怎么会得糖尿病？”这个结果让小袁十分后怕，如果不是这次检查，他可能就错过了管理时机，直至并发症出现。

慢性疾病早期症状不明显，很多居民存在“没感觉就没病”的认知误区。为了揪出这一“悄无声息”的健康危机，江苏各基层慢病筛防中心主动出击，宿迁市宿豫区豫新街道社区卫生服务中心组建十支家庭医生团队，通过首诊测压、义诊等主动筛查高危人群；南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心依托老年人体检、社区义诊和健康讲座这三大场景，现场筛出血压、血糖、体重等异常人群，当场发转诊单，电话或面对面约定来慢病筛防中心的时间。泰州市姜堰区天目山街道城北社区卫生服务中心针对不同人群推出多元化筛查服务，让隐形慢病无所遁形，也让吴大爷和小袁及时发现问题，为后续干预赢得了时间。

精细管，一站式服务激活健康意识

筛查只是第一步，让查出问题的居民愿意管、方便管，才是慢病防控的关键。很多居民明知血压、血糖偏高，却因“没症状不用管”“管理太麻烦”忽视干预；以往慢病患者在社区看病，挂号、缴费、检查、取药各跑一处，老人一趟下来疲惫不堪，慢慢就失去了随访积极性。

面对这些就医堵点，江苏各基层慢病筛防中心对症下药，建立全周期跟踪管理机制，打造一站式就诊空间。有着20年“糖龄”的鲁师傅，此前一直自行在药店买降糖药，空腹血糖常年徘徊在10mmol/L左右，从未系统管理。半年前，他在南京市雨花台区板桥社区卫生服务中心组织的义诊中被查出随机血糖18.3mmol/L，医生进一步询问，发现鲁师傅已经出现视物模糊症状。医生当场开转诊单，督促他前往慢病筛防中心就诊。

板桥社区卫生服务中心的基层慢病筛防中心占地面积592平方米，将慢病门诊、健康宣教、并发症筛查等功能区整合在同一条动线，还打通了电子叫号、自助缴费与区级慢病管理平台，就诊效率大幅提升。不到一个小时，让鲁师傅完成了糖化血红蛋白检测、并发症筛查、健康评估等一系列检查。“以前看病光排队就要大半天，现在一小时搞定所有事，也不用跑上跑下，真是方便！”

同时，个性化管理方案和激励机制让居民“愿意坚持”“愿意被管”。鲁师傅有了专属饮食运动处方，加入了慢病管理微信群。他感慨，“为了让他们健康起来，医生真费了不少心思。”泰州市姜堰区天目山街道城北社区卫生服务中心创新“健康银行+积分兑换”双轨机制，积分能兑换控油壶、中医理疗等，年度未兑换积分可结转次年。这些措施，让居民养成了健康生活习惯，主动配合管理成为常态。

双向“诊”，打通疑难重症救治通道

基层慢病筛防中心虽能解决大部分常见问题，但面对复杂并发症或疑难重症，仍需上级医院专业支持。如果筛查发现问题却无法及时转诊，不仅会延误治疗，还会让居民对基层服务失去信心。为此，江苏各基层慢病筛防中心建立与上级医院协作机制，打通“上转通道”，形成“社区发现、上级诊疗、社区康复”的闭环服务，让分级诊疗真正落地。

宿迁市宿豫区豫新街道社区卫生服务中心的英阿姨，就通过这条绿色通道挽回了视力健康。英阿姨患糖尿病十余年，从未系统筛查过并发症。不久前，她陪丈夫就诊时，内分泌科主治医师王公章多问了一句，“阿姨，您自己的血糖情况最近查过吗？”随后建议她一并做个眼底检查，结果发现英阿姨双眼糖尿病视网膜病变，右眼视网膜动脉瘤。中心立即通过绿色通道将她转诊至宿迁市第一人民医院眼科，及时拦截了致盲风险。

32岁的办公室职员杨女士，体型肥胖，血压一直控制不理想。在豫新街道社区卫生服务中心签约“减压包”服务后，她接受了系统性靶器官损害筛查，结果发现左眼已出现视网膜病变伴中央静脉阻塞，这意味着高血压已对眼底血管造成实质性损伤。中心迅速协助她转至徐州三甲医院专科诊治，让她及时得到专业治疗。“原本以为社区只能测测血压，没想到能查出这么严重的问题，还帮我联系好了上级医院，心里踏实不少。”杨女士说。

为确保转诊顺畅，板桥社区卫生服务中心与南京市第一医院、明基医院等建立双向转诊“绿色通道”，预留专家号源和住院床位；豫新街道社区卫生服务中心依托医联体资源，常态化引入7位上级专家，开通转诊绿色通道。各中心还制定了统一转诊标准和资料清单，避免患者“空转”。问题在社区被发现，严重的能快速上去，稳定后又回到社区康复，这样的模式让居民更安心。

健康有回响，让民生实事开花结果

作为已持续两年的省政府民生实事，江苏已建成120个基层慢病筛防中心，完成高血压、糖尿病等慢性病筛查人数超203.8万人，完成高血压、糖尿病等慢性病患者并发症筛查人数超11.43万人，新确诊13.5万名慢性病患者全部纳入规范化管理，有效延缓慢病向危急重症发展。

这些数据背后，是居民健康状况的不断提升，是民生实事结出的硕果。吴大爷在泰州市姜堰区天目山街道城北社区卫生服务中心的规范管理下，3个月后空腹血糖降至6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L；半年后各项指标均恢复正常，糖化血红蛋白稳定在6.5%。“在这里，早早发现问题，看病少走弯路，现在吃饭香、精神好，这个筛防中心是真的送健康！”现在，吴大爷常常将自己的经历讲给朋友听，督促大家一起管好慢病。

小袁通过“饮食+运动+药物”综合干预，短短3个月减重12斤，空腹血糖降至5.9mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L，各项指标均恢复正常。如今的他戒掉了奶茶和油炸食品，养成了规律作息和运动习惯，精力明显更充沛了。

在南京，鲁师傅经过3个月规范管理，空腹血糖从18.3mmol/L降至6.8mmol/L，糖化血红蛋白从11.8%降至6.9%。出现视物重影症状后，通过绿色通道转诊治疗，视力完全恢复。

这些为居民带来健康的真实故事，正是江苏基层慢病筛防中心建设成效最有力的见证。基层慢病筛防中心通过“筛、防、管、转”一体化服务，依托先进设备精准筛查，凭借专业团队个性化管理，通过双向转诊打通救治通道，用健康积分激发居民动力，形成了“早发现、早诊断、早干预、早治疗”的完整链条。

如今，在江苏，基层慢病筛防中心已成为守护居民健康的“第一道防线”。未来，江苏将进一步深耕基层慢病筛防中心建设，以更精准的服务、更高效的举措、更有温度的守护，筑牢城乡居民的健康防线，让健康红利直达民生 “最后一公里”。

现代快报/现代+记者 梅书华（受访者供图）