调整！事关清远职工医保

近日，清远市医疗保障局发布

《关于优化调整我市职工

医保门诊共济待遇和结算方式的通知》

其中

我市职工医保门诊共济待遇

年度最高支付限额调整为500元

不设起付标准

在职职工

在全市二级及以上定点医疗机构就诊

产生符合规定的普通门诊医疗费用

支付比例调整为80%

退休人员相应提高5%

《通知》自2026年1月1日起实施

具体通知如下

关于优化调整我市职工医保门诊共济待遇和结算方式的通知

各县（市）医疗保障局、市医疗保障局各分局，市医疗保障服务中心，各有关定点医疗机构：

为完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊费用结算办法，提高职工医保门诊统筹基金的使用率和统筹共济水平，保障定点医疗机构基金结算和运行，减轻参保人门诊费用负担，根据《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》（粤医保发〔2025〕16号）和《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的有关规定，结合我市职工门诊统筹基金实际运行情况，现对职工医保门诊共济待遇和结算方式进行优化调整，具体如下。

一、职工医保门诊共济待遇

（一）年度最高支付限额调整为500元，不设起付标准。

（二）在职职工在全市二级及以上定点医疗机构就诊产生符合规定的普通门诊医疗费用支付比例调整为80%，退休人员相应提高5%。

二、职工医保普通门诊

（一）完善按人头付费支付方式。

向“一老”倾斜：对收治老年患者（60岁以上，含男女职工）实行倾斜支付，老年患者人头包干定额标准调整为每人每年400元。

（二）建立合理超支分担机制。

1、在年终清算后，根据职工医保当年度结余情况，由清远市医疗保障服务中心提取不超当年度职工普通门诊年度包干总额的10%作为合理超支总控额，对医疗机构年度结算额度超支30%（含）以内的部分进行分担，具体方式如下：

合理超支分担总控额=职工门诊年度包干总额×10%

超支比例=（当年度实际统筹记账金额-当年度医保基金实际支付金额）÷当年度实际统筹记账金额×100%

整体超支5%（含）内的，基金分担50%。

整体超支5%～10%（含）的，基金分担30%。

整体超支10%～30%（含）的，基金分担20%。

超支30%以上部分不予分担。当年度合理超支分担总控额不足的，可适当调整各医疗机构合理超支分担比例。

2、存在以下情形之一的，不参与当年度的合理超支分担。

（1）普通门诊人次人头比增长率：医疗机构当年度门诊结算人次除以当年度平均选点人数超上年度5%的。

（2）次均费用增长率：普通门诊次均费用增长超同医保结算等级医疗机构5%的，其中二级及以上医疗机构为同一个级别。

（3）当年度因超标准收费（普通门诊按一级定点医疗机构标准收费）受到行政处罚的；

（4）当年度暂停一个月以上普通门诊医保服务的。

三、本通知自2026年1月1日起实施，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省另有新规定的，从其执行。本通知印发前，仍未完成的年度门诊费用年终清算的，参照本通知执行。

清远市医疗保障局

2025年12月26日

清远发布编辑部
来源：清远市医疗保障局

编辑：王玥

校对：黄子璐黄子璐‍‍

二审：周东辉‍‍

三审：蔡鸿雁