脑卒中后遗症——膝过伸

来源：康复那些事

前言

脑卒中后常出现步行能力的丧失或步态异常 ，如步行时不对称 、稳定性差与害怕跌倒等问题。虽约85％的患者可恢复一定的步行能力 ，但约有40％～68％的患者在站立期出现膝过伸的现象 ，严重影响患者的步行能力，是亟待解决的一个问题。

先搞懂：什么是膝过伸？

膝过伸（也称为"膝反张"、"膝反屈畸形"或"锁膝"现象）：是指在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°）的情况。此时，患者会同时出现重心向后撤、患侧髋关节过度屈曲、身体后倾的趋势。

简单说：正常站立时，膝关节处于自然伸直状态（0°），而膝过伸则表现为膝关节向后过度伸展（如超过5°），形成"C"字形结构。

膝过伸的危害有多大？

膝过伸除了步态参数的改变，还会降低步行效率及增加步行耗能，步行中反复过度伸展会牵拉膝关节后方的软组织形成累积性损害，包括关节囊、软骨、膝后韧带及前交叉韧带等，造成膝关节的疼痛和不稳定，长期更可能造成膝关节的慢性退化，阻碍康复进程、影响心理状态及降低生存质量。

为什么会出现膝过伸？

造成脑卒中膝过伸现象的原因是多方面的，而且引起偏瘫患者膝过伸的具体机制对于不同患者是不一样的，临床上需对患者进行全面评估，以确定何种机制，方可进行针对性的临床康复处理。

主要机制如下：

1. 股四头肌无力

此时患者常靠上身前倾、快速髋后伸，使膝关节被动伸直于过伸位，通过“锁膝”增加膝部的稳定性，避免患侧下肢塌陷。

2. 股四头肌张力高

股四头肌张力高会牵张膝关节过度伸展，使膝关节处于僵直锁住位而出现膝过伸。

3. 小腿三头肌痉挛或跟腱挛缩、胫前肌无力

导致患者步行出现足下垂，以足外侧和足尖着地，造成地面反作用力线提前越过膝关节前方而形成伸直力矩，同时阻碍了重心前移，从而形成膝过伸的代偿状态。

4. 髋关节屈曲挛缩或髋伸展肌群无力

站立时间减少、久坐等易致髋关节屈曲挛缩、骨盆旋后，这将影响髋关节和躯干的控制能力，致使患侧下肢的负重力线改变，使躯干和骨盆前倾伴向患侧旋后，重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。

5. 伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡

即屈肌肌力过小，导致膝关节屈曲—伸展力量不平衡及协调功能障碍，使膝关节不稳，步行时需僵直锁住位，膝过伸因此出现。

6. 本体感觉障碍

患侧膝关节位置觉和运动觉减退，患者无法准确感知膝关节位置，导致姿势调节困难，患者可能会采取不正常的方式来补偿这一缺失，从而表现为膝过伸。

膝过伸的康复评估

1. 一般检查

包括下肢各关节的活动范围、本体感觉、痉挛、肌肉力量、平衡功能、疼痛和运动功能等。

2. 步态和步行能力检查

①目测步态分析法：先在侧方观察小腿纵轴与大腿纵轴的夹角，如果存在过伸时，膝关节会向后凸而使下肢呈一个反弓形。

②步行功能检查：可进行10m步行测试、起立—步行测试和６min步行能力测试等。

③步态分析仪检查：如果具备条件，可使用仪器进行步态分析，获得患者步行时的相关数据并进行相关性分析。

3. X 光检查

正常时，股骨大转子与外踝的连线经过Ludloff三角形下角的后侧。分别拍脑卒中患者在站立位负重时患侧膝关节的前后位和侧位片，观察股骨大转子与外踝的连线是否位于膝关节前方。该检查可确定患者是否存在膝过伸，同时还可以确定是否存在骨化现象。在侧位片上，即可测量股骨与胫骨轴线的夹角，即股胫关节的过度伸展角度。

通常，一般人膝关节均为0°伸直位，但亦有部分人、尤其是女性会存在生理性膝过伸的情况，但检查时并无合并临床相关症状和体征。

膝过伸的预防措施

膝过伸是脑卒中后常见的异常步态，一旦发生将很难纠正，以下是几项预防措施：

1. 抗痉挛体位摆放

早期床上抗痉挛体位的摆放可以有效预防下肢伸肌痉挛，促进功能恢复，对膝过伸有良好的预防作用。

2. 本体感觉再训练

在脑卒中早期进行髋、膝关节各方向的主被动关节活动训练，运动方向由近端向远端、幅度由小到大。此外，常用的本体感觉训练方法还包括负重训练、下肢闭链运动（自行车训练）、“晃动训练”（不稳定平面上的站立练习）等。

3. 降低下肢伸肌张力训练

通过主动及被动牵拉跟腱或站斜板可降低患者小腿三头肌张力，改善跖屈内翻，预防膝过伸。

4. 膝关节稳定性训练

采用不同体位下踝背伸训练、桥式运动训练及髋、膝、踝关节的分离抗阻训练等方法加强膝部肌群力量及控制能力，从而提高膝关节稳定性，预防膝过伸。

5. 延缓初次站立训练时间

脑卒中早期，患者下肢负重能力不足，站立或行走时只能取膝过伸进行代偿。因此，脑卒中早期应避免站立、行走训练，待患侧下肢分离运动出现且下肢控制能力改善后再进行站立训练，患者能控制下肢后，保持膝关节屈曲约5°进行行走练习，以防止膝过伸发生，切忌过早负重行走。

膝过伸的治疗方法

1. 基础训练：

①本体感觉训练

关节挤压，促进本体感觉输入。

主动屈伸患腿，闭眼感知运动轨迹。

②纠正肌肉失衡

强化薄弱肌群肌力：用助动一主动一抗阻训练加强臀肌、股四头肌、腘绳肌和胫前肌肌力。

▪ 例如：俯卧位下主动屈膝，进行腘绳肌肌力训练。

▪ 例如：桥式运动，强化臀肌力量及核心控制。

▪ 例如：坐位下伸膝，进行股四头肌肌力训练。

▪ 例如：胫前肌训练，卧位或坐位踝背伸，抗阻勾脚。

抑制肌群过高的张力：可以通过轻柔按摩、牵伸或站斜板等方法降低小腿三头肌、股四头肌张力。

2. 控制膝过伸常规训练：

①控制训练：仰卧位，膝下放置泡沫轴，患侧小腿自然下垂，缓慢伸直膝关节，保持3~5秒后缓慢屈膝放下。

②股四头肌肌力和耐力训练：采用绑式沙袋或股四头肌训练椅。

③上下楼梯控制训练：治疗师站于患者身后，用膝关节抵患肢腘窝处，患腿站立负重保持0～15s，健腿做上下楼梯运动20遍。

④倒走训练：患侧伸髋屈膝，注意防止患腿支撑相膝过伸；可以应用膝关节支架或支具防止膝过伸；辅助行走训练时，治疗师一手辅助或膝关节辅助患膝腘窝处防止行走时膝过伸，另一手辅助患侧骨盆上缘防止行走画圈 。

⑤蹲马步训练：患者双上肢平举，屈髋屈膝位，嘱患者重心尽可能后移。必要时治疗师抵住患者双髋、双膝双足加以保护。

⑥靠墙静蹲训练：双脚与肩同宽，患侧脚稍向前，背部贴墙缓慢下蹲，膝关节角度保持在90°左右（不超过脚尖）。

⑦提高膝关节稳定性，屈膝站立或行走。

3. 矫形器应用

①膝关节矫形器：限制过伸，提供稳定性。

②踝足矫形器：纠正足下垂，改善整体力线。

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