门静脉血栓筑起“封锁线”，生命通道全面告急！大出血老人如何绝处逢生？

他的门静脉主干几乎被血栓堵死，介入手术导丝根本无法通过，肝门区则是一片危险而脆弱的海绵状血管网。

68岁的赵大爷（化名）盯着天花板，心里充满对未知的恐惧。在过去一年里，他已经历三次凶险的呕血。第一次呕血时，他吐出了近半盆暗红色的血液，随即晕厥。在吉林当地医院诊断为“酒精性肝硬化、门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血”，为他进行了内镜下硬化剂注射治疗。

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然而，这种治疗只能暂时起到止血作用。今年9月和11月，呕血两次复发，每次出血量约300毫升。硬化剂治疗的效果越来越差，出血频率却在加快。

赵大爷来到北京世纪坛医院时，门静脉系统超声和CT血管成像揭示了一个更为棘手的真相：门静脉主干内几乎被血栓完全堵塞，肝门区形成了代偿性的海绵状血管侧支网，而食管胃底区域的静脉曲张已如缠绕的毒蛇，随时可能再次破裂（图1、2）。

图2

01 疾病的根源，血栓堵死生命通道

正常情况下，门静脉是将肠道吸收的营养物质和血液输送到肝脏进行代谢的唯一大通道。赵大爷的情况则极为特殊。

长期大量饮酒导致肝硬化，肝脏结构变硬，血流受阻，门静脉压力升高。高凝状态促使血栓在门静脉内形成并不断增大。

门静脉CT成像清晰显示，血栓几乎完全占据了门静脉主干的管腔。超声下则看到，在闭塞的门静脉周围，机体为了代偿而增生出无数迂曲、薄壁的小血管，形成“海绵样变”。

这些血管无法替代原装血管的功能，却造成了严重的门静脉高压症。高压的血流只能另寻出路，汹涌冲向食管和胃底的静脉，使其扩张、迂曲成团，最终破裂出血。

02 常规治疗为何接连失效

面对门静脉高压导致的静脉曲张出血，现代医学通常有一套逐步升级的“组合拳”。

首选是内镜下治疗。医生通过胃镜找到出血点，注射硬化剂或套扎曲张静脉。这种方法能紧急止血，但治标不治本。引起门静脉压力升高的源头未解除，就像不断上涨的洪水，这里堵住，那里又会决堤。赵大爷前三次治疗均属此类情况，故导致反复出血。

第二步是微创介入治疗——TIPS。其原理是在肝内的门静脉与肝静脉之间架设一个人工分流通道，相当于为高压的门静脉系统开一个“泄洪口”。

然而，当介入科医生为赵大爷尝试进行TIPS治疗时，遇到了无法逾越的障碍。门静脉内陈旧、机化的血栓坚硬如石，导丝根本无法穿过这堵“墙”到达预定位置，手术被迫中止。

至此，所有微创、保守的治疗手段均已宣告无效。而每一次再出血的风险都在累积，下一次出血可能就是致命的。

03 外科手术：最后的防线与希望

当所有微创路径都被堵死，外科手术成为了守护生命的最后一道坚固防线。然而，赵大爷的病情复杂程度远超寻常。

TIPS手术的失败，根源在于门静脉主干被坚硬的血血栓完全堵塞。但问题不止于此。进一步的血管评估显示，他的脾静脉内同样形成了血栓。这意味着，临床上另一种用于降低门静脉高压的备选分流手术——脾肾静脉分流术（将高压的脾静脉血流就近分流到左肾静脉）——也因为“管道”本身堵塞而无法实施。

至此，所有旨在“疏导”血流、降低压力的“分流”类手术方案（无论是TIPS还是脾肾分流）均宣告不可行。面对反复出血的致命威胁，治疗策略必须从“疏导”转向更直接的“阻断”。

经过世纪坛医院肝胆胰外科彭吉润教授及多学科团队的反复论证与慎重评估，为赵大爷制定了唯一可行的终极方案：“贲门周围血管离断术 + 脾动脉结扎术”。

这个手术的目标清晰而果断：正面解决出血问题，移除“炸弹”。医生通过开腹手术，将食管下段及胃贲门周围那些极度曲张、壁薄如纸的静脉血管团彻底离断、结扎，从物理上消除了最危险的出血点。

同时，结扎脾动脉。虽然因脾静脉血栓无法做分流，但结扎其供血动脉，能显著减少脾脏的血流灌注和血液回流，从而从源头上减轻部分门脉系统的容量负荷，辅助降低压力，同时伴随着脾脏供血的减少，还能在一定程度上减轻脾功能亢进引起的症状。

这是一项在复杂解剖和高风险中进行的精细操作，创伤较大、对外科技术要求极高。但对于赵大爷这种TIPS失败、其他分流路径亦被血栓封堵、内镜治疗无效的终末期门脉高压患者，这已是当前医疗条件下，能有效预防再出血、挽救生命的唯一且最终的选择。

04 绝境中的生机，多学科协作的力量

2023年12月15日，赵大爷接受了手术。手术历时数小时，过程顺利。医生离断了贲门周围危险的曲张血管丛，但保留了胃冠状静脉这一分流通道，并成功结扎了脾动脉。

术后，赵大爷被送入监护室密切观察。目前他生命体征平稳，恢复良好，术后行上腹部增强CT扫描，显示食管胃底曲张静脉显著减少；同时脾脏体积缩小，脾功能亢进引起的血小板减少也得到了明显缓解，从术前的不足50×109/L升到了101×109/L。这次手术为他从根本上拆除了消化道内的“不定时炸弹”，大大降低了短期内再出血的致命风险。

赵大爷的病例清晰地展示了一条危重门静脉高压症患者的治疗路径：从药物到内镜，再到介入，最后依靠外科手术。它凸显了在复杂疾病面前，现代医院多学科团队协作的重要性——消化内科、介入科、影像科、肝胆外科的专家们共同努力，才能在绝境中为患者找到那条生的缝隙。

对于像赵大爷这样的终末期肝病患者，治疗的目标已从“治愈”转向“管理”与“改善”。断流手术虽不能逆转肝硬化，但它成功地将患者从反复大出血的死亡线上拉了回来，为他赢得了宝贵的时间和更高的生活质量。

在术后查房时，医生反复叮嘱赵大爷出院后必须严格戒酒，并定期随访。他的经历也提醒所有慢性肝病患者，规律复查、早期干预，避免走向如此危重的地步，才是最好的选择。