63岁低密度脂蛋白4.7，空腹血糖6.6，该选哪个他汀？

今天我们来读者答疑。

一位读者后台私信留言详述了自身的情况，希望能够对他汀药物的选择给出解读，问题大意如下。

63岁，总胆固醇激接近7mmol/L，低密度脂蛋白4.65，糖化血红蛋白7.1%，空腹血糖6.6，想知道选哪种他汀药，会对血糖影响小一点。

相信在现实生活中，肯定还有更多朋友会遇到同样或类似的问题，那就是血脂升高，血糖也高，又担心吃他汀有升高血糖的副作用，所以在用药和不用药之间，选择哪种他汀的问题上，犹豫不决。

下面就针对这位朋友的问题，做一个简单的解读。

从心血管风险评估的角度来说，60岁以上，即使没有血糖升高，单考虑一个血脂指标，达到这个水平也属于心血管疾病的高危风险了，应该积极控制好血脂水平，加强心血管疾病的预防。

再来看这位朋友的血糖情况，虽然空腹血糖6.6，还未达到2型糖尿病的诊断标准，但糖化血红蛋白已经达到了7.1%，超过6.5%就是诊断2型糖尿病的标准，因此，这样的情况已经属于新发糖尿病的问题。

如何合并糖尿病再加上血脂升高来评估心血管风险，那心血管风险程度当然也更高，即使还没有发作过心血管疾病，但绝对是属于需要一级预防的高危风险了。

合并糖尿病和不合并糖尿病的高血脂问题，其区别在于，预防心血管疾病血脂控制的目标不一样。如果不合并其他心血管风险因素，仅仅是血脂高，一级预防把低密度脂蛋白降到2.6mmol/L以下，就是很好的，但在合并糖尿病的情况下，建议还需进一步严格控制低密度脂蛋白水平，尽量把低密度脂蛋白胆固醇控制到1.8mmol/L以下。

这种需要严格控制血脂的情况，通过日常生活中饮食控制，加强运动等方式，想把低密度脂蛋白控制到1.8以下，可能性微乎其微。这种情况下，加用他汀类降脂药，确实是控制血脂的优选。

很多朋友担心服用他汀类药物会对血糖代谢造成影响，像尽量选择对血糖影响较小的他汀类药物，这种担忧用药安全的心情，当然是完全可以理解的，但这并不应该成为他汀类药物选择的主要考量。

我们想要严格控制血脂，目标是降低心血管疾病风险，把低密度脂蛋白胆固醇降到1.8以下，通常就可以使动脉硬化斑块停止进展，大大减少心血管疾病风险，这才是我们需要解决的主要矛盾。

因此，我们选择他汀的依据，主要还是考虑我们所需的降脂强度选择他汀。在各类他汀中，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是降脂最强，也是应用最广泛的两个他汀类药物。

虽然在血糖代谢方面，这两个他汀都可能会产生影响，但从降脂强度来看，还是建议优先考虑这两个他汀。

选择阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，以低密度脂蛋白胆固醇降到1.8以下为目标，可以先从低剂量（阿托伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg）起始用药，结合降脂情况和身体耐受性情况，逐渐加大到中等剂量，看是否能够把低密度脂蛋白降到目标范围。

如果服用耐受剂量的他汀，但血脂控制仍然不达标，建议可以考虑联合依折麦布加强降脂效果，加上依折麦布，能够在他汀基础上进一步使低密度脂蛋白降低20%左右，通常都可以把低密度控制到1.8以下。

如果实在介意他汀可能对血糖造成影响，在他汀类型选择方面，可以考虑匹伐他汀，匹伐他汀在降脂强度方面，比不上前面两种他汀，但在血糖影响方面，有临床数据显示匹伐他汀对血糖代谢基本无影响或呈正向影响。

如果选择匹伐他汀，应该做好血脂水平监测，如果单吃他汀血脂控制不达标，还是要加用依折麦布。

相比选择哪种他汀更重要的，是严格控制血脂到达标水平，同时对于血糖的控制，也并不是由选择哪种他汀来决定的，而是应该结合血糖情况，积极加强对血糖的控制。

控制血糖，在做好饮食控制，加强运动后，如果血糖仍然无法得到有效控制，也可以考虑使用降糖药来加强血糖控制，对于新发糖尿病的初期用药，可考虑二甲双胍、达格列净等口服药物，结合情况，调理好血糖水平。