癌症免疫疗法是良药还是“双刃剑”？女性、年轻人和联合化疗患者，血液风险为何更高？医生提醒：这些罕见并发症要早防！

抗癌“神兵”免疫疗法，藏着一个“沉默的副作用”？

近年来，以免疫检查点抑制剂（ICIs），如PD-1/PD-L1抑制剂为代表的肿瘤免疫治疗，无疑是抗癌领域的最大突破 。它不再直接“杀死”癌细胞，而是通过激活人体自身的T细胞“免疫大军”，去识别和清除癌细胞 。对于黑色素瘤、肺癌、肝癌等多种恶性肿瘤来说，免疫治疗带来了前所未有的希望 。

然而，这种强大的免疫激活能力也像一把“双刃剑”。当免疫系统被唤醒时，它可能会“误伤”自身的正常细胞和器官，引发一系列“免疫相关不良事件”（irAEs） 。我们常听说的可能包括皮炎、腹泻或甲状腺功能异常等 ，但有一个虽然罕见，但却非常致命的副作用，常常被忽视，那就是——血液系统毒性（hem-irAEs） 。

这篇深度研究，正是为了提醒所有临床医生和患者：免疫治疗的血液风险，绝不能掉以轻心！

一个案例的警示：为什么她打完针两周就出问题？

我们来看一个根据研究高危因素构建的典型案例（为科普目的虚构，但基于科学数据）：

张女士（45岁），在确诊为非小细胞肺癌后，医生为其制定了“免疫检查点抑制剂（PD-1）+ 化疗”的联合治疗方案 。

第一次注射PD-1抑制剂，联合化疗后，张女士精神状态尚可。但仅仅在14天后，她就出现了反复发烧、牙龈出血和皮肤瘀斑 。化验单结果显示，她的血小板、白细胞和血红蛋白指标均直线下降，被诊断为免疫介导的重度血细胞减少。

张女士不解：“医生说免疫治疗的副作用通常是比较慢的，怎么我这么快就出事了？”

这正是大数据的分析揭示的关键信息：研究发现，免疫治疗引发血液毒性的中位起效时间是20天。但对于联合化疗的患者，这个起效时间会显著提前13天，缩短至14天（单药治疗为27天） 。

联合治疗强大的抗癌效果是肯定的，但它也加速了免疫系统对正常造血细胞的“攻击” ，让血液毒性来得更猛、更快，留给临床医生和患者的反应时间也更短。

大数据揭秘：谁是血液毒性的“高危人群”？

这项对全球不良事件报告的大规模分析，首次从真实世界的角度，明确了免疫治疗血液毒性的几个关键风险因素。

风险一：女性患者的风险更高

虽然确切的机制尚未完全明确，但研究人员推测，这可能与女性体内的激素水平或更活跃的自身免疫反应有关 。因此，在对女性肿瘤患者进行免疫治疗时，医生需要更加密切地监测她们的血常规变化。

风险二：别以为年轻人就扛得住！

在肿瘤治疗领域，人们普遍认为老年人免疫力弱，更容易出现副作用。然而，这项研究得出了一个“纠错型”的结论：年龄小于65岁的患者，发生血液系统不良事件的风险，反而比老年患者（65岁及以上）更高 。

具体来说，65岁及以上的患者（中位年龄67岁 19）相比于65岁以下的患者，其血液毒性风险是降低的（65-74岁组的OR=0.64；75岁组的OR=0.75） 。

这可能的原因是，老年患者的免疫功能本身较低，免疫检查点抑制剂的激活效果不那么“猛烈”，从而间接降低了免疫相关的副作用风险 。因此，年轻的患者（<65岁），反而需要对这种潜在的血液风险保持更高的警惕。

风险三：联用方案是最大的风险分水岭

联用是当前肿瘤治疗的主流趋势，但不同药物的联用，对血液系统的影响截然不同，是区分风险的“分水岭” 。

“免疫+化疗”：风险暴增3.5倍

研究发现，与单纯的免疫单药治疗相比，免疫检查点抑制剂联合化疗的患者，发生血液毒性的风险显著增加了3.5倍（OR=3.56） 。

化疗本身就对骨髓造血功能有抑制作用，再叠加上免疫治疗对造血系统的免疫攻击 ，两种毒性的叠加使得血液系统成了最脆弱的环节，因此必须进行最严密的监测。

“免疫+靶向”：风险反而降低

令人欣慰的是，免疫检查点抑制剂联合靶向治疗（如某些激酶抑制剂）的患者，血液毒性的风险是降低的（OR=0.73） 。

研究推测，这可能是因为靶向药物的作用更具特异性，对正常的造血细胞损害小 。同时，一些靶向药可能通过调节肿瘤微环境，间接减轻了免疫治疗对骨髓的过度攻击，从而起到保护作用 。

临床医生必读：警惕这四种罕见而严重的血液并发症

除了常见的贫血、血小板减少症外 ，这项研究通过剔除了联合用药的干扰，专门聚焦免疫单药治疗，首次清晰地提示了四种罕见但极其严重的血液 irAEs 信号：

纯红细胞再生障碍性贫血（Pure Red Cell Aplasia）：免疫系统只攻击红细胞的前体细胞，导致严重贫血 。

免疫介导的全血细胞减少症（Immune-mediated Pancytopenia）：免疫系统攻击骨髓中的多种造血细胞，导致红细胞、白细胞和血小板三系同时严重减少 。

获得性血友病（Acquired Hemophilia）：免疫系统产生抗体，攻击人体的凝血因子（多为凝血因子VIII），导致严重的出血倾向 。

埃文斯综合征（Evans syndrome）：这是一种罕见的自身免疫性疾病，表现为免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少症同时发生或先后发生 。

这些疾病虽然极度罕见，但一旦发生，进展迅速，往往危及生命，正是导致16.49%致死率的重要原因之一 。

给患者和医生的行动建议

这项大规模的真实世界研究，对免疫治疗的临床实践具有重要的指导意义。

给临床医生（Clincians）的建议：

强化早期监测：对于接受ICIs治疗的患者，尤其是在联合化疗的患者中，应更加频繁地监测血常规，因为血液毒性可能在两周左右迅速起效 。

关注高危人群：对女性患者和65岁以下的患者，应作为血液毒性的高风险人群进行重点关注 。

给患者（Patients）的建议：

遵医嘱定期复查：即使没有任何不适，也要按时完成医生安排的血常规检查。

及时报告异常：如果在治疗期间出现不明原因的发热、皮肤瘀斑、出血点、牙龈出血、或感觉极度疲倦，可能是血液毒性的早期信号，必须第一时间告知医生，绝不能拖延。

免疫治疗是癌症患者的福音，但只有充分了解其潜在的风险，我们才能更安全、更有效地利用这一强大的武器，让更多患者从中受益。

参考资料：Tan AJ, Lu JL, Li CX, Liu WY, Yan Y, Wang CH, Mo DC. Hematological toxicity of immune checkpoint inhibitors: a pharmacovigilance study. BMC Cancer. 2025 Nov 28. doi: 10.1186/s12885-025-15391-3. Epub ahead of print. PMID: 41316057.

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