心源性猝死不属于重疾范围为由拒赔重疾险君审在陕西法院成功获赔

我方当事人Y先生，在工作会议中突然晕倒，经现场急救及送医后抢救无效，于事发当日被宣布临床死亡。医院出具的《死亡医学证明书》明确死因为“心源性猝死”。Y先生生前购买了一份重大疾病保险。家属在悲痛之余，向保险公司提起理赔申请。保险公司审核后认为，合同保障的“重大疾病”均有明确的定义和状态要求，而“猝死”是迅速死亡的结果，不符合任何一项重疾的理赔标准，故予以拒赔。

争议焦点：

本案的争议焦点高度集中：在被保险人因“心源性猝死”骤然离世，未能经历一个典型的疾病治疗过程的情况下，其状况是否实质上达到了重大疾病保险的保障标准？

法理与实务分析：

1. 探究重疾险的立法初衷与保障本质：重大疾病保险诞生的核心目的，并非仅仅是补偿医疗费用，更是为了弥补被保险人因罹患严重疾病导致的“收入中断损失”和“家庭经济困境”。当被保险人不幸身故，这无疑是终极的、最严重的“收入中断”和“家庭经济灾难”。从保障目的上看，重疾险的身故保障（若含）或达到重疾状态后的赔付，与寿险的功能在此时是重合的，都是为了解决家庭的经济危机。
2. “疾病”与“状态”的实质符合性判断：虽然“猝死”作为一个快速死亡的过程，其名称未出现在重疾列表中，但其背后通常隐藏着极其严重的、急性发作的心脏疾病，如“急性心肌梗死”、“严重心律失常”等。由于猝死进程极快，患者往往来不及完成全部检查（如心肌酶谱、冠脉造影）就已身故，导致无法取得“急性心肌梗死”的完整临床诊断。在这种情况下，如果机械地要求必须提供符合某项重疾定义的全部医学文件，对被保险人家属而言是显失公平的。
3. 格式条款解释的“有利解释原则”与公平原则：保险合同是格式合同，当对条款的理解（如何谓“疾病”）存在争议时，应根据《保险法》第三十条作出有利于被保险人的解释。“心源性猝死”是医学上公认的、由心脏原因导致的、非暴力的急速死亡，其严重性远超列表中许多需要存活一定期限的重疾。将其排除在保障范围之外，有违公平。

君审律所代理策略与结果：

我们代理Y先生家属后，没有拘泥于“猝死”是否等于某项具体重疾的争论，而是从更高维度进行论证：

• 主张“举轻以明重”的法律原则：我们向法庭指出，重疾险合同保障诸如“冠状动脉搭桥术”、“心脏瓣膜手术”等重大手术。进行这些手术的目的，正是为了挽救生命，避免发生“心源性猝死”这样的最坏结果。一个接受了搭桥手术而存活下来的被保险人可以获得赔付，而一个连手术机会都没有、直接发生最严重结果（猝死）的被保险人反而无法获赔，这在逻辑上和公平性上都是无法自圆其说的。
• 强调事故的严重性：我们强调，“心源性猝死”本身就是最严重、最终极的重大疾病状态，是心脏类疾病发展的最恶劣后果。它应当被视作实质上符合，甚至超越了合同约定的某些重大疾病的严重程度。
• 结合保险行业的实践发展：我们向法庭说明，随着保险业的发展，许多新的重疾险产品已经将“严重非典型急性心肌梗死”等更宽泛的疾病纳入保障，其目的就是为了覆盖那些因病情迅猛而来不及满足传统严格诊断标准的案例。这反映了行业对这类风险进行保障的趋势。

西安市某区人民法院经过慎重考量，认可了我方关于合同目的和公平原则的论述。法院认为，Y先生因“心源性猝死”身故，其情形在严重程度上完全符合重大疾病保险的保障本意。保险公司仅以“猝死”名称未列明于合同为由拒赔，属于对格式条款的僵化理解，不予支持。判决保险公司向家属支付重大疾病保险金10.2万元。