科普｜心脏科医生谈支架

首先，我们谈一下什么叫冠心病。

冠状动脉是心脏自身供血的血管，负责为心肌持续输送氧气和营养物质。冠状动脉主要有三支，分为左面两支、右面一支，沿心脏表面延伸并分支，形成覆盖心脏的密集血管网，这些血管在心脏表面呈“王冠”状环绕，其主支环绕心脏顶部（心房与心室交界处），形似古代王冠的装饰带，早期解剖学家据此命名。冠状动脉英文为coronary，源自拉丁语“corona”，在拉丁语中原指花环或头冠，后衍生为“冠状”，是描述环绕结构的术语。医学史中，心脏作为生命象征，其血管被赋予“冠”的尊称，也反映了早期医学对心脏重要性的认知。

冠状动脉粥样硬化性心脏病，通常简称为冠心病，老百姓一般俗称为心肌缺血。当冠状动脉发生因胆固醇及其他物质堆积形成的斑块所引起的动脉壁狭窄或闭塞，可导致心肌缺血、缺氧或坏死，触发胸痛、胸闷等不适的情况。据2013年中国第五次卫生服务调查，冠心病的患病率在城市和农村分别为12.3‰和8.1‰，且多发于40岁以上成人，男性发病早于女性，近年来呈年轻化趋势，我们在临床上甚至能见到二十多岁的心肌梗死的患者。

冠心病的治疗方法主要包括生活方式的改变(比如清淡饮食、增加运动、避免情较大的绪波动等)、药物治疗、心脏手术等，其中心脏手术包括心内科的微创介入治疗（也就是俗称的冠脉造影+支架植入术，局部麻醉，病人全程清醒状态）和心外科的冠脉搭桥手术（需要全麻的开胸手术）。

怀疑患者有冠心病时，应该做冠脉CTA或冠脉造影明确诊断。冠脉CTA是针对冠状动脉的增强CT检查，它是一种无创的影像学检查方法，主要用于评估冠状动脉是否存在狭窄、钙化等病变情况，这项检查对于早期诊断和评估具有重要意义，但冠脉CTA存在一定误差，特别是合并钙化病变的时候，对冠脉狭窄程度的评估有可能会出现与实际不符的情况。

冠脉造影是通过注射造影剂对心脏血管的显像，能够清晰明确狭窄的血管以及其部位，明确诊断、指导治疗并评估预后。这是一项有创检查，费用较高，是诊断冠心病较为准确的方法，常被称为冠心病诊断的“金标准”，可以非常直观的判断出冠脉病变的狭窄程度，甚至病人自己也能看的懂。

首先要明确一点，冠脉造影是检查，支架是治疗，做冠脉造影是为了明确是否有冠心病，再进一步评估是否需要进行支架治疗，做冠脉造影不一定需要做支架。

冠脉造影术需在大型放射线血管造影室内进行。这是一项风险较小、相对安全、在局麻下进行的手术。顺利的话，整个冠脉造影过程也就10分钟左右。接受冠脉造影的病人平卧于手术床上，手术医生局部麻醉手腕处的桡动脉或大腿根部的股动脉，用粗针穿刺桡动脉或者股动脉，植入鞘管，送入造影导管到达主动脉根部，再分别进入左右冠状动脉，一边注射造影剂，一边进行X线透视，可以清晰的观察冠状动脉情况，明确冠脉病变的程度。

下列情况为冠脉造影适应症：（1）心肌梗死或心绞痛；（2）胸痛，无创检查无法明确病因；（3）无法明确病因的心脏扩大、心律失常或心衰；（4）心电图出现ST段或T波改变，或出现束支传导阻滞特别是左束支传导阻滞；（5）冠脉CTA提示中度以上狭窄者；

冠脉造影没有绝对禁忌症，但严重心功能不全、凝血功能障碍、严重肝肾功能障碍、急性感染性疾病，均不宜马上进行冠脉造影，除非是患者已发生急性心肌梗死，需要进行紧急冠脉造影。

什么样的患者需要做支架手术？

（1）急性心肌梗死需要紧急开通堵塞血管；（2）严重心绞痛特别是药物治疗效果不理想；（3）冠脉造影提示左主干狭窄50%以上，非左主干狭窄70%以上；

心脏科医生在完成冠脉造影后，会当场评估是否需要植入支架，如果患者的冠状动脉的病变程度达到了上述的三种情况，也就意味着药物对患者心肌缺血的治疗效果不佳，必须进行冠状动脉支架植入术。

冠状动脉支架植入术（PCI），也就是俗称的心脏支架手术，是一种介入治疗方法，是目前针对冠心病的一种比较好的治疗方法，特点就是微创，病人不需要全麻，整个手术过程头脑清醒，可以无障碍的与手术医生进行交流。手术时通过之前冠脉造影穿刺的桡动脉或股动脉鞘管，并在X线透视下，将特制的导管及导丝沿着血管送至冠状动脉狭窄或阻塞部位，先对病变处进行球囊扩张，然后将支架送至冠状动脉狭窄或闭塞的部位，利用支架扩张的原理将狭窄的血管壁撑开，以促进血流恢复通畅，恢复心肌供血。简单的病变手术时间约30分钟，比较复杂的病变，手术时间可能长达数小时，完全闭塞的病变，手术时间更长。手术局麻时患者有静脉输液时的那种吊针样的轻度疼痛感，术后疼痛不明显。

冠脉支架植入术的特点是不需要开胸，局部麻醉，恢复快，但是仅局限于短段病变，对于长段的多发病变不太适合行支架治疗，还是需要行开胸冠脉搭桥术。

心脏支架主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。心脏支架是一种小巧的网状管，一般直径2-4毫米，长度8-40毫米左右，它进入血管后就像“支撑隧道”一样，撑开堵塞的血管，恢复“交通”，让血液重新顺畅流向心脏。尤其是冠心病患者在急性心肌梗死发作时，心脏支架可以迅速打通“生命通道”。心脏支架手术从20世纪90年代进入中国以来，挽救了无数患者的生命。心脏支架经历了金属裸支架、药物涂层支架、生物可吸收支架的研制历程。目前临床上应用最多的还是第二代药物涂层支架。

冠心病支架植入术后还有还多需要注意的方面。首先支架不是万能的，支架术后病人还需要继续药物治疗。其次患者日常生活中，要注意戒烟、限酒，饮食清淡。

支架手术只是治疗的一部分，并没有根治冠心病。由于动脉粥样硬化是一种弥漫性病变，介入治疗仅处理血管狭窄超过70%的血管，没有处理轻中度的病变，患者仍然有再次发生心绞痛、心肌梗死的可能；其次，成功介入治疗存在一定的复发率，手术成功后大约有5%左右患者可能出现支架内再狭窄，已经疏通的血管仍然有再次狭窄的可能。因此，介入治疗术后定期复查冠脉造影还是十分必要的，尤其是那些合并糖尿病、吸烟、多支冠脉病变和存在临界病变的患者，可以评估疗效并指导今后的治疗策略。要结合临床症状，如果仍有典型胸闷胸痛症状发作，建议定期复查冠脉造影；如果病情稳定，可以每3-6个月复查肝肾功能、血脂、血糖、大便隐血试验、心脏超声、心电图等；此外，即使没有明显的胸闷胸痛症状，在支架手术后1年，也应该先做一个冠脉CTA，如果冠脉没问题，就不需要做冠脉造影了，如果有再狭窄，最好再复查冠脉造影，以决定进一步治疗方案。

作者：上海市同仁医院心内科王栋