血脂“正常”不一定安全？可能已踩冠心病“雷区”

11月20日是心梗救治日，依据《中国心血管病报告2023》最新数据显示，我国心血管疾病患病人数已达3.3亿，其中冠心病患者有1139万。冠心病是指心脏的冠脉动脉发生狭窄，也就是血管堵塞，并且堵塞≥50%。那么哪些因素会导致冠心病的发生发展呢？同济大学附属同济医院心血管内科副主任医师严文文提醒，诱发冠心病的一项重要致病因素是高脂血症。

大量的研究提示高脂血症与全身血管的硬化、斑块、狭窄，乃至完全堵塞有密切的相关性，其中低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）是血管粥样硬化的致病性危险因素。

我们来了解一下，什么是高脂血症。血脂主要包括五项，胆固醇（TC），低密度脂蛋白（LDL-C），甘油三酯(TG)和脂蛋白a，其中任何一种升高，都可以称为高脂血症，胆固醇中主要成分是低密度脂蛋白，他们俩是一家的。

血脂的第五项为高密度脂蛋白（HDL-C），高密度脂蛋白是一种有益的脂蛋白，有助于清除血管中的胆固醇，降低心血管疾病的风险。但低密度脂蛋白则相反，研究发现每100例冠心病死亡中，就有77例与低密度脂蛋白水平异常相关，所以低密度脂蛋白又被称为“坏胆固醇”。

很多人都很担心自己血管硬化的情况，但又不知道如何判断，其实可以依据每年体检的低密度脂蛋白水平，去判断自身血管硬化甚至狭窄的程度。

当血液中低密度脂蛋白不断地沉积到血管壁上，血管就会慢慢硬化，然后形成斑块甚至发生堵塞。如果不断沉积血脂的动脉是冠状动脉，就会逐步导致冠心病甚至心肌梗死。

近几年的研究证实当人体内的低密度脂蛋白积累到一定的量，血管就会出现硬化甚至是狭窄，这就是鼎鼎大名的“低密度脂蛋白胆固醇的累积暴露量”。科学数据提示，如果低密度脂蛋白累积暴露量达到5000毫克年，全身血管硬化就开始了；达到8000毫克年，就开始出现血管狭窄，甚至堵塞，就会出现平时常提及的冠心病或者心肌梗死的情况。当然这仅仅考虑了只存在高脂血症这一个危险因素，其实人是一个整体，在真实情况下，患者还往往伴随着高血压、高血糖、肥胖、吸烟或者不爱运动等负面因素，这些心血管的影响因素越多，动脉硬化的进程就会越快。

如何计算“低密度脂蛋白胆固醇的累积暴露量”呢？

可以找一下历年体检单上的低密度脂蛋白数值，如果低密度脂蛋白水平很高，而且持续很多年了，那累积暴露量就越大，血管发生硬化也就越早。低密度脂蛋白累积暴露量=血脂报告上的低密度脂蛋白（mmol/L，国内单位）乘以38.5，再乘以血脂升高的年数。我们举个例子，比如患者今年48岁，18岁体检发现低密度脂蛋白升高，没有控制，平均值在4.4mmol/L，那低密度脂蛋白胆固醇的累积暴露量就是（48-18）*4.4*38.5=5082毫克年，意味着现在48岁开始已经进入动脉硬化期。通过这些数据就可以了解尽早检测并持续控制血脂的重要性了，最新版中国血脂专家共识中，为了尽早发现血脂异常，及时干预，有效地预防全身血管的硬化，甚至狭窄，建议把血脂检测列入小学、初中和高中体检的常规项目，真正落实对包括冠心病、脑梗在内的全身动脉硬化相关疾病的早期防控工作。

坏的低密度脂蛋白要控制到什么水平呢？千万要注意，血脂化验单没有箭头并不代表的血脂就在理想范围，尤其是低密度脂蛋白。多数医院设定的低密度脂蛋白正常参考范围为＜3.4mmol/L，该标准仅适用于健康人群，并未纳入吸烟、肥胖、高血压、高血糖、心脏疾病家族史等心血管危险因素，同时也未覆盖冠心病、脑梗、肾功能不全等相关疾病情况，所以需要对心血管整体风险进行综合评估。根据个人具体情况，可将人群划分为低危、中/高危、极高危及超高危，各类人群对应的低密度脂蛋白达标标准存在差异。目前部分医院已在检验报告单上新增了心血管危险分层个性化设定（图1），建议前往心血管专科完成危险分层评估，确定个性化的低密度脂蛋白控制目标，避免仅依据化验单参考范围判断。

同济大学附属同济医院血脂检验报告单

如果吃药后血脂恢复正常了，可以停药吗？这是很多人关心的一个问题，大多数人通过调整生活方式以及药物控制后，血脂可达到目标范围，但此时并非意味着可以擅自停药。从胆固醇来源来看，饮食摄入生成的只占约25%左右，其余的75%是由肝脏每日持续合成，因此饮食与运动对血脂的调控作用存在着局限性。对大多数高血脂人群而言，都需要坚持用药来降低每天体内新生成的低密度脂蛋白。事实上，大多数患者停药后，血脂会再次恢复到服药前状态，只有部分心血管低危人群可以通过健康饮食以及规律运动的方式，把血脂控制在达标水平。虽然服药后的血脂看似正常了，但是每天机体依旧会产生多余的血脂，一旦自行停药，等体内降脂药物完全代谢后，没有降脂药物及时“搬运”坏的胆固醇离开血管，血液内低密度脂蛋白浓度就会再次升高。体内的低密度脂蛋白就会再次沉积于血管壁，加速血管硬化进程，显著增加心血管事件风险。所以降脂药物切勿自行停药，需由专科医师完成评估后，再明确是否停药。

严文文副主任医师提醒，

低密度脂蛋白每降低1mmol/L，心血管事件风险可降低22%，且连续控制好体内的低密度脂蛋白水平，能带来持续的获益。为维护你的血管健康，应尽早开展低密度脂蛋白检测，及时完成心血管危险因素分级，确定该指标的个体化达标水平，并长期坚持控制。