巨结肠，先天性畸形为由拒赔医疗险，君审律所在福州法院成功获赔

未成年人小患者F，因长期严重便秘、腹胀如鼓，被送往医院救治。经一系列检查，最终被诊断为“巨结肠”。家人为其投保了商业医疗险，遂向保险公司申请赔付数万元的医疗费用。保险公司在审核后，以“巨结肠属于先天性畸形，根据保险合同免责条款，本公司不承担保险责任”为由，下达了拒赔通知。家属倍感无助，认为既然是“先天”的，保险公司不赔似乎是天经地义。

争议焦点：

本案的胜负手，在于如何界定“先天性畸形”在保险法语境下的范围，以及保险公司是否就该免责条款尽到了明确的提示和说明义务。

法理与实务分析：

1. “先天性”诊断不等于法律上的“责任免除”：医学诊断中的“先天性”，描述的是疾病的起源时间（出生时即存在）。而保险免责条款中的“先天性畸形”，是一个法律概念，其范围和界定需要明确。巨结肠症确实多在婴幼儿期发病，且与先天性的肠道神经节细胞缺失有关。但是，保险公司不能简单地将一个医学诊断名词直接等同于免责事由。关键在于，合同是否对“先天性畸形”有清晰、无歧义的定义。很多保险合同中对此并无详细列举和说明，这就为争议留下了空间。
2. 免责条款的明确说明义务是“护身符”：《保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。” 这是保护投保人的核心法律武器。在实践中，保险公司往往仅在合同文本中用加粗字体提示，但无法证明其就“巨结肠是否属于本合同免责的先天性畸形”向投保人进行过特别、具体的解释和说明。
3. “首次发现”与“首次发病”的区分：许多先天性疾病并非一出生就立即出现症状，而是在成长过程中因某些诱因而“首次发现”或“首次表现出严重症状”。在司法实践中，有观点认为，对于在保险合同生效后首次发现并治疗的疾病，即使其根源是先天性的，也不应一概免除保险责任，尤其是当投保人对此毫不知情时。

君审律所代理策略与结果：

我们接手此案后，制定了双管齐下的诉讼策略：

• 攻击免责条款的效力：我们首先要求保险公司提供其就“先天性畸形”免责条款向投保人（小F的父母）履行了明确说明义务的证据。果不其然，保险公司除了格式化的投保单和条款本身，无法提供任何有投保人签字的、单独针对该免责条款的确认文件，也无法证明通过电话、录像等方式进行了针对性说明。我们据此主张该免责条款因未尽说明义务而不产生效力。
• 辨析疾病性质与合同约定：其次，我们深入研究了合同条款。即使免责条款有效，我们也主张，“巨结肠”作为一个具体的疾病名称，并未在合同免责条款部分被明确、逐一地列举出来。保险公司将一个概括性的“先天性畸形”概念套用在所有相关疾病上，属于解释过于宽泛，这种模糊性应当作不利于提供格式条款一方的解释。

在福州市某区人民法院的审理中，我们紧紧围绕“保险公司未履行明确说明义务”这一核心进行举证和辩论。法院经审理认为，保险公司未能充分举证证明其已就“先天性畸形”免责条款的概念、范围及法律后果向投保人作出常人能够理解的明确说明，因此该免责条款不产生效力。判决保险公司向小F支付医疗保险金3万元。