医保给付及诉讼中如何确定用人单位和个人的法律地位？

案例

王某从2020年9月至2022年12月在某公司工作。2022年2月、7月、10月，该公司未为王某缴纳职工医保费。公司于2022年11月5日补缴了王某2022年10月的医保费。除这3个月以外的其他时段，公司均已正常缴费。2022年11月16日，王某因“急性脑梗死”入住医院治疗，当月28日出院，共发生医疗费用37009.08元；王某出院后于2022年12月2日死亡，居民死亡医学证明（推断）书载明其死亡原因为“排除他杀”。

王某生前向市医保中心提出医疗费用报销申请；医保中心于2022年11月29日作出《关于参保人王某申请医疗保险待遇的回复》（以下简称《回复》），认为王某的申请不符合本地《职工医疗保险办法》的相关规定，不予报销。原因如下：（1）王某及其公司未按时缴纳2022年10月的职工医保费，故王某在2022年11月不能享受职工医保待遇；（2）王某及其公司均未按时缴纳2022年2月和7月的职工医保费，故2022年10月再次中断缴费的情况不符合职工医保的补缴及待遇规定；（3）医保中心无法判断王某断缴职工医保费期间与公司是否存在劳动关系，如存在劳动关系，建议王某向公司主张相关权利。

经王某配偶周某要求，公司于2023年3月向周某支付了上述医疗费用；而后，该公司向法院提起行政诉讼，要求撤销医保中心作出的《回复》，责令医保中心对王某于2022年11月16日至2022年11月28日因病住院期间的医疗费用进行审核、报销，并按规定支付给公司。

探讨

1.医保部门拒绝被保险人报销医疗费用申请后，被保险人所在用人单位向被保险人支付医疗费用后，能否作为原告针对医保部门的拒绝支付对其提起行政诉讼？

2.被保险人所在用人单位向被保险人支付医疗费用后，针对医保部门的拒绝支付对其提起行政诉讼后，应当追加被保险人或其受益人作为共同原告或第三人吗？

法律名词解释

● 债权转移：

债权人（让与人）与受让人通过合意，将其享有的全部或部分债权依法转移给受让人，并由受让人取代原债权人成为新的债权人的法律行为。债权转移通知债务人后，即对债务人产生法律效力。

● 基本医保中被保险人、投保人、受益人：

参考《中华人民共和国保险法》相关规定，可分别定义为其人身受医疗保险法律法规及政策保护，享有医疗保险待遇给付请求权的人；根据医疗保险法律法规规定，负有缴纳医疗保险费义务的人；根据法律法规规定或被保险人指定的，享有医疗保险待遇给付请求权的人。

审判

一审法院经审理，认为《回复》并无不当，判决驳回公司的诉讼请求。公司不服，提起上诉。

二审法院认为，本案为社会保险待遇行政给付纠纷，《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定：“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇……患病、负伤”，涉案社会保险待遇由王某申请支付，属于王某应享受的社会保险待遇，医保中心《回复》决定不予支付的理由亦包括“王某未按时缴纳职工医保费”。王某虽已死亡，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十五条第二款“有权提起诉讼的公民死亡，其近亲属可以提起诉讼”之规定，王某的近亲属属于本案适格原告，属于必须共同进行诉讼的当事人。法院应依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》（法释〔2018〕1号）第二十七条“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当依法通知其参加；当事人也可以向人民法院申请参加”之规定，通知王某的近亲属作为本案原告参加诉讼。如王某的近亲属不明确放弃实体权利，一审法院亦应依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第二十八条“人民法院追加共同诉讼的当事人时，应当通知其他当事人。应当追加的原告，已明确表示放弃实体权利的，可不予追加；既不愿意参加诉讼，又不放弃实体权利的，应追加为第三人，其不参加诉讼，不能阻碍人民法院对案件的审理和裁判”之规定，追加王某的近亲属为本案第三人参加诉讼。一审法院遗漏必须共同进行诉讼的当事人，程序违法，依法予以纠正。裁定撤销一审行政判决，发回重新审理。

评析

本案中，二审法院未对医保机构应否给付医保待遇（报销王某的医疗费用）给出确定答案，而是从程序上指出应当追加王某的近亲属为共同原告或第三人。在医保给付中如何确定当事人的法律地位，是准确界定各当事人的权利义务、实现医疗保险权的基本要求。

一、医保待遇给付申请中用人单位和个人的法律地位

社保待遇给付属于依申请的行政行为，行为人的申请是启动医保待遇给付的前提条件——医保直接结算应视为申请人已经默认申请结算。确认医保待遇的申请主体是实现公民医保权益的基础。虽然在本案中，申请医保给付者系王某，但在相当多的情形下，用人单位亦会为劳动者申请医保等社保待遇给付。究竟谁可以申请医保待遇给付，用人单位和个人的关系如何，现行法律法规以及政策并未作出特别明确的规定。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”未涉及申请主体。《社会保险经办条例》第二十条第二款规定：“因特殊情况个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。”未涉及用人单位，用人单位能否申请，其申请时的法律地位如何，不得而知。《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》第十条规定：“参保人在定点医药机构联网结算时，医保信息平台按照相关业务规则计算其医保待遇（包括基金支付、个人负担等），并将参保人结算信息回传给定点医药机构。”就概念而言，用人单位亦属于参保人；从文义解释看，这里的“参保人”可以包括被保险人和用人单位。即便基于实践将这里的“参保人”限定为个人，那么用人单位能否实施该行为，依然是不清晰的。需要明晰概念、准确界定用人单位和个人地位。

第一，“参保人”和“参保人员”的表述都是不准确的。应当采用明确的投保人、被保险人、受益人这样的法律概念，以明确其法律地位、权利义务关系。

第二，社会保障法首先是权利保障法，设定并保护劳动者的医保等权利，其首要的权利主体是劳动者即被保险人，被保险人享有申请待遇给付、并在认为权利被侵害时享有司法救济权。这是法治的根本要求。

第三，在劳动关系下，用人单位与劳动者存在管理与被管理、照顾与被照顾的关系，用人单位帮助职工申请待遇、处理待遇核算相关问题，亦具有必要性和合理性。宜将用人单位定位为权利人即劳动者的履行辅助人，可根据劳动者明示或默示授权进行待遇申请等。

二、医保机构拒付诉讼中用人单位和个人的法律地位

在本案中，王某申请报销医疗费用，医保中心的《回复》系针对王某作出，王某系直接利害关系人，有提起行政诉讼的权利；王某去世后，其继承人可承继该诉权而提起行政诉讼。一审、二审法院不同意见在于：一审认为用人单位可以单独起诉医保机构；二审则认为，王某的近亲属亦有参与诉讼的权利及必要性，应当通知其作为共同原告或第三人参与诉讼。这其中涉及几个关键问题。

首先，用人单位有无提起诉讼的权利。由于《回复》系针对王某作出，在一般情形下，《回复》对用人单位权益不发生影响，用人单位没有提起诉讼的权利。用人单位作为劳动者权利行使的辅助人，不能作为诉讼当事人。在本案中，《回复》作出后，用人单位向劳动者支付了拟由医保基金报销的医疗费用，在理论上可以取得劳动者的法律地位——债权转移，从而取得原告的诉讼地位。本案一审和二审法院显然认同了此点。司法实践中宜对此予以肯定。

其次，被保险人或其受益人应否参加诉讼。债权转移后，转让人对债务人不再享有权利，不应再作为诉讼主体；受让人取得债权以及相应的从权利，具有完全的诉讼主体地位。因此，从债权转移的视角看，本案中王某或近亲属似乎不应再参与诉讼。但是，本案情形按照债权转移确定用人单位的原告地位，主要还是从便于化解纠纷、节约行政及诉讼资源、案结事了的价值角度考虑，而非基于立法或政策的明确规定，因此不宜严格按照债权转移的法律规则确定行为人的诉讼地位。如果法院在实体上驳回了用人单位的给付请求，实质上即认为王某或其近亲属不能要求医保机构报销医疗费用，之后用人单位可能会要求王某的近亲属返还该费用。不允许/要求王某近亲属参加诉讼，将事实剥夺王某近亲属对医保给付的救济权，这是极不妥当的。（ZGYB.2025-10）

作者 | 向春华 中国劳动关系学院法学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 吴晗潇

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