【关注】湖北省公布2025 版定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单

近日，湖北省公布了 2025 版定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单，其中涵盖 201 项触目惊心的违规案例。这些案例涉及各科室通用类、不同专科类等多个领域，违规行为包括诱导虚假就医、虚构医药服务项目等多种类型。接下来，就让我们一同深入了解这些典型问题，增强对医保基金安全重要性的认识。

根据 《中华人民共和国社会保险法》第六十四条 ， 社会保险基金 专款专用 ，任何组织和个人不得侵占或者挪用。定点医药机构作为医保基金的使用者，应严格遵守相关法律法规，确保医保基金的合法、合规使用。对于上述违法违规行为，应严肃自查自纠，及时整改，以维护医保基金的安全和稳定。

1

各科室通用类

2

心血管内科

3

骨科

4

血液净化

5

康复类

6

临床检验

7

外科

8

肿瘤

9

麻醉

10

重症医院

11

中医

医保基金安全是医保制度可持续发展的基石，维护基金安全需要全社会的共同努力。通过对湖北省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单的梳理，我们看到了医保违规行为的多样性和隐蔽性。

湖北省2025年违法违规使用医保基金案例汇总：

一、潜江优抚医院

经查，该院存在：

一是重复收费。该院中频脉冲电治疗、四肢血管彩超、血清间接胆红素测定等涉嫌重复收费违规问题。

二是串换项目收费。该院中药封包治疗、血液透析滤过、血液灌流等涉嫌串换诊疗项目违规问题。

三是超范围执业。该院中医科医务人员涉嫌超范围执业等其他违规问题。违规金额合计512258.45元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《潜江市医疗保障定点医疗机构服务协议》处理如下：一是责令改正，约谈医院有关负责人；二是追回医保基金512258.45元；处以罚款494416.59元的行政处罚决定。三是涉嫌超范围执业违规问题线索移交市卫健委。

二、十堰守庆诊所

经查，该院存在：

一是超量开药。超量开具处方药灯盏细辛颗粒、脑得生片等药品。

二是超标准收费。超标准收取中药熏洗治疗、普通针刺等费用。

三是冒名就医。未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成参保人使用已死亡身份信息冒名就医。

四是串换药品。将单味中药饮片枸杞、牙膏串换为中药饮片等其他违规问题。违规金额合计710488.84元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局　公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是追回医保基金710488.84元，处违约金274242.86元。二是中止该诊所医保协议。三是将问题线索移交公安机关。目前，公安机关已逮捕4人，此案件还在进一步侦办中。

三、咸宁市红济中医医院

经查，该院存在：

一是诱导住院。该院以介绍病人数量为依据的绩效分配制度，给医护人员定任务、下指标，每拉1人住院付介绍费100元。

二是涉嫌虚假住院。在调取该院HIS系统（医疗管理系统）数据时发现，该院在登记住院患者信息时，共有736人次患者联系方式登记为该院工作人员电话号码，经调查询问相关医护人员证实部分患者涉嫌虚假住院。

三是涉嫌伪造医学文书。在该院医师工作站现场发现病历及检验报告单模版，不同患者病史诊断、治疗方案，病历内容高度雷同，疑似通过模板编写病历。

四是涉嫌虚构医药服务。调取该院彩超设备原始检查记录显示，该院在2022年7月－2024年7月期间实际彩超检查患者66人次，同时期通过医保结算系统报销彩超检查1444人次，虚构彩超检查1378人次。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局　公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》规定，对该院处理如下：一是医保部门已解除该院医保协议。二是依法移交公安机关刑事立案。该院法定代表人杨某、院长刘某等9名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。

四、谷城康德医院违规使用医保基金案

2024年11月，省医保局检查组对谷城康德医院进行专项检查，经查发现该院存在虚记费用、模板化治疗收取费用等违规行为，涉及违规医保基金22000元。谷城县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《襄阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1、追回该医院违规使用的医保基金22000元；2、解除该医院医保定点服务协议。

五、襄阳农工医院违规使用医保基金案

2025年1月，樊城区医保局依据群众举报情况对襄阳农工医院进行检查。经查发现，该院诱导协助参保人贾某祥使用其妻杨某珍医保卡进行职工门诊统筹结算，涉及医保基金3451.8元。樊城区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《襄阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》，作出如下处理：1、中止该院皮肤科医保结算6个月，暂停医师高某祥医保医师资格6个月；2、责令该院退回违规使用医保基金3451.8元，并处2倍违约金6903.6元；3、暂停参保人杨某珍医疗费用联网结算3个月。

六、通城燕舞血液透析中心过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算案

经现场检查发现该中心存在过度诊疗、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违规行为，其行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定责令该中心限期整改并提交整改报告；退回违规金额22.64万元；并处罚款33.96万元，同时将该中心的违规问题移送卫健部门。

七、通城县仁和堂药店销售医保支付的回流药、串换上传药械追溯码信息、串换药品案

经调查该药店存在违规行为，具体为：

1、销售医保支付的回流药。涉及（达格列净片、硝笨地平控释片、酒石酸美托洛尔片）三种药品，该店无法提供药品相应生产批号的随货同行单及购进发票。

2、串换上传药械追溯码信息。该店将参保人员用现金购买的药品，通过手工记录药品追溯码的形式，为后续参保人购买医保不能报销的药品进行医保结算。

3、串换药品。现场检查时通过监控进行比对，发现该店将丙类药品及保健品类商品串换为可报销的药品进行医保结算。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖北省咸宁市定点零售药店医疗保障服务协议》（2025年）责令该店退回违规金额3769元；并处罚款4919.1元；解除医保服务协议。

这些违规案例不仅损害了广大参保群众的利益，也严重影响了医保制度的正常运行。希望广大医疗机构和从业人员能够从中汲取教训，严格遵守医保相关法律法规，规范医疗服务行为。同时，也呼吁每一位参保人员提高警惕，积极参与到医保基金安全的守护中来，共同营造风清气正的医保环境，让医保基金真正惠及每一位需要的人。

信息来源：湖北省各地医保局

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