护理部主任必备：2025患者安全核查清单+应对流程！

2025年作为《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》的攻坚收官之年，"患者安全"已成为衡量护理质量的核心标尺，更是衔接"十五五"护理规划的关键基石。脱离实际的理论宣讲难以防范临床风险，本文聚焦护理部主任履职核心需求，打造一套"清单化核查+流程化处置"的实战工具体系，助力安全管理从"被动应对"转向"主动防控"。

一、2025年护理安全核心痛点：十大高危环节深度解析

临床不良事件数据显示，以下10大环节的风险发生率占比超85%，需纳入护理部"红牌预警"监控体系，实行重点盯防：

高危药品管理：涵盖胰岛素、肝素、化疗药物等特殊药品，从存储到使用的全链条均存在剂量误差、标识混淆等风险；

患者跌倒/坠床预防：老年、术后、意识障碍患者为高发人群，环境隐患与评估缺失是主要诱因；

医院内压力性损伤：长期卧床、营养不良患者易发生，骨隆突处护理疏漏是核心问题；

静脉血栓栓塞症预防：手术、重症监护患者高发，基础预防与药物预防落实不到位易引发严重并发症；

导管相关感染：中心静脉导管、导尿管、呼吸机管路的无菌操作不规范是主要感染源；

围手术期安全核查：术前标识、术中清点、术后交接等环节的信息偏差可能导致严重医疗差错；

患者身份识别与标本管理：特殊患者身份核对困难、标本采集转运混淆易引发诊疗错误；

临床交接班信息遗漏：危重患者病情交接不完整、物品设备状态未明确易导致护理断档；

约束器具使用安全：约束指征把握不当、护理巡视不及时易引发循环障碍或皮肤损伤；

用药安全：静脉输液中的药物配伍禁忌、速度调控不当、外渗处理不及时是主要风险点。

二、落地核心：十大高危环节标准化核查清单

使用说明：本清单适用于护士长每日自查、护理部月度专项督查，采用"是/否"勾选制，"否"项即为风险预警点，需在24小时内启动整改并记录追踪。

（一）高危药品管理核查清单

□ 已制定全院统一的高危药品目录，且目录根据新药引进动态更新

□ 高危药品存放于专用专柜（区），柜体外贴红色警示标识，分类分层摆放

□ 存储环节严格执行"双人核对、双签名"，交接班时逐品清点数量

□ 使用时由两名护士携带药品到患者床边核对，确认患者信息与用药指征

□ 每季度组织高危药品使用培训，考核通过率100%，不合格者暂停操作权限

（二）患者跌倒/坠床预防核查清单

□ 新入院患者2小时内完成Morse跌倒风险评估，住院期间每周复评，病情变化时即时评估

□ 高风险患者（评分≥45分）床尾悬挂黄色警示标识，床栏全程拉起，床头放置防跌倒提示卡

□ 患者及家属接受一对一防跌倒宣教，能准确复述"三步起身法"等核心要点并签字确认

□ 每日交接班时检查病房环境：地面干燥无积水、灯光亮度≥200lux、呼叫铃置于患者随手可及处

□ 发生跌倒事件后48小时内召开根本原因分析会，形成改进报告并在全科通报

（三）医院内压力性损伤预防核查清单

□ 新入院高危患者（老年、卧床、营养不良者）2小时内完成Braden量表评估

□ 中高风险患者（评分≤18分）已使用气垫床，骨隆突处粘贴减压敷料，记录使用时间

□ 严格执行每2小时翻身制度，翻身记录单需注明体位、皮肤状况，执行者签字

□ 每班交接班时重点检查骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤，发现发红立即干预并记录

□ 高风险患者已由营养师会诊，制定个性化营养方案，每周评估营养改善情况

（四）静脉血栓栓塞症预防核查清单

□ 手术患者术前24小时、卧床≥72小时患者入院时完成Caprini VTE风险评估

□ 责任护士已向患者宣教VTE预防知识，指导正确完成每日3次、每次10分钟足踝泵运动

□ 中高风险患者按医嘱佩戴医用弹力袜，间歇充气加压装置每日使用≥8小时并记录

□ 抗凝药物注射时严格核对剂量，选择腹部脐周2cm外区域轮换注射，推注后按压5分钟

□ 每日观察患者下肢周径、皮肤温度，询问有无胀痛感，异常情况立即报告医生

（五）导管相关感染预防核查清单

1. 中心静脉导管

□ 置管前执行手卫生，用2%氯己定醇对穿刺部位进行螺旋式消毒，范围≥15cm

□ 置管过程采用最大无菌屏障，铺盖无菌手术单，操作者戴无菌手套、口罩、帽子

□ 敷料每7天更换1次，潮湿、污染时立即更换，更换时严格无菌操作并记录

□ 每日评估导管留置必要性，无明确指征时48-72小时内拔除

2. 导尿管

□ 置管前由医生评估指征，非必要不置管，紧急置管后24小时内补办知情同意

□ 置管时使用无菌导尿包，润滑导尿管前端，动作轻柔避免尿道黏膜损伤

□ 导尿管固定于大腿内侧，尿袋低于膀胱水平，避免翻身时牵拉

□ 普通导尿管每周更换1次，尿袋每3天更换1次，无感染时不常规膀胱冲洗

3. 呼吸机相关肺炎预防

□ 呼吸机管路每7天更换1次，冷凝水及时倾倒，避免反流至患者气道

□ 每6小时为患者进行口腔护理，使用氯己定漱口液，记录口腔黏膜状况

□ 患者保持30-45°半卧位，进食前确认胃内残留量＜150ml

□ 呼吸机表面每日用含氯消毒剂擦拭，过滤器每周更换1次

（六）围手术期安全核查清单

1. 术前核查

□ 由手术医师、护士、麻醉师共同核对患者姓名、住院号、手术部位（标记确认）、手术方式

□ 确认患者术前禁食8小时、禁饮4小时，过敏史、输血史等关键信息记录完整

□ 责任护士已完成术前心理疏导，患者焦虑评分≤5分（10分制）

□ 手术器械、耗材、抢救药品准备齐全，灭菌合格，设备性能测试正常

2. 术中核查

□ 严格执行无菌操作，手术区域消毒范围符合规范，器械传递符合无菌原则

□ 麻醉师每15分钟记录1次生命体征，异常波动（±20%基础值）立即处理

□ 手术开始前、关闭体腔前、缝合后三次清点器械、纱布、缝针，记录完整

□ 手术标本即时固定，贴好患者信息标签，由专人送检并签字确认

3. 术后核查

□ 患者转运前核对带回药品、引流管数量，转运中由医护共同护送

□ 病房护士与手术室护士交接手术名称、出血量、引流情况等10项核心信息并签字

□ 术后2小时内完成疼痛评估（NRS评分），评分≥4分时及时给予止痛措施

□ 责任护士已指导患者进行早期活动，根据手术类型制定康复计划

（七）患者身份识别与标本管理核查清单

1. 患者身份识别

□ 所有诊疗操作前采用"姓名+住院号"双核对，昏迷患者核对腕带与床头卡

□ 意识不清、语言障碍患者佩戴防脱落腕带，腕带信息与电子病历一致

□ 每月组织身份识别流程培训，考核重点为特殊患者核对技巧

2. 标本管理

□ 标本采集时由两名护士核对患者信息、标本容器标签，采集后双人签字确认

□ 标本转运使用专用转运箱，冷藏标本温度控制在2-8℃，转运记录完整

□ 发生标本采集错误时，立即重新采集并上报，24小时内完成原因分析

（八）临床交接班信息遗漏预防核查清单

□ 交接班采用"书面+口头+床边"三维模式，重点交接危重患者"五知道"（诊断、病情、治疗、护理、风险）

□ 新入院、手术、危重患者有专项交接记录单，需交接双方签字确认

□ 药品交接包括高危药品数量、近效期药品（＜3个月）提醒，设备交接记录运行状态

□ 床边交接时检查患者皮肤、引流管、约束器具等关键部位，发现问题当场确认

□ 每周召开交接班质量分析会，针对遗漏问题制定改进措施

（九）约束器具使用安全核查清单

□ 约束前由医生开具医嘱，确认存在自伤、伤人等明确指征，排除约束禁忌证

□ 使用前向患者及家属告知约束目的、预期时间，签订知情同意书

□ 选择专用约束带，松紧度以能伸入1指为宜，约束部位垫软枕保护

□ 每15分钟检查约束部位皮肤颜色、温度，每2小时松解约束带1次，活动肢体

□ 每日评估约束必要性，病情稳定后立即解除，记录约束与解除时间

（十）用药安全（静脉输液管理）核查清单

□ 药物调配前核对处方，调配时执行"三查七对"，化疗药等特殊药物双人核对

□ 输液前核对患者信息、药物名称、有效期，检查输液器有无漏气、浑浊

□ 输液开始后30分钟内密切观察，记录有无发热、皮疹等不良反应

□ 根据药物性质调整滴速（如降压药10-15滴/分），使用输液泵精确控制

□ 输注化疗药、高渗液时使用中心静脉或PICC，穿刺部位贴专用防护贴

三、实战升级：高危环节应急处置标准流程（SOP）

当核查发现"否"项风险点或发生安全事件时，必须严格遵循"处置-上报-分析-改进-追踪"五步闭环流程，实现风险可控、持续改进。以下以高发的"患者跌倒事件"为例，明确详细操作规范。

（一）通用应急处置框架

即时处置：优先保障患者安全，采取初步干预措施，避免风险扩大

分级上报：根据事件严重程度，按规定时限上报护士长、护理部及相关部门

根因分析：组建多学科团队，运用科学方法深挖系统层面漏洞，而非追究个人责任

改进沟通：制定即时整改与长效改进措施，同步与患者及家属做好沟通解释

追踪复盘：护理部跟踪改进措施落实情况，将典型案例纳入全院培训教材

（二）患者跌倒事件专项SOP

1. 即时处置（黄金10分钟）

护士立即赶到现场，嘱无关人员撤离，蹲姿安抚患者情绪，避免其自行站起

呼叫医生到场，共同评估意识、瞳孔、肢体活动度，重点检查头部、躯干、四肢有无外伤

若患者意识不清、肢体活动异常，立即平卧制动，吸氧并监测生命体征，准备急救设备

意识清醒且无明显外伤者，由医护共同搀扶至床上，再次评估病情并记录

2. 分级上报（时限明确）

当班护士立即口头报告护士长，书面报告2小时内提交

护士长接到报告后，轻度跌倒（仅表皮擦伤）24小时内通过不良事件系统上报；中度（骨折）、重度（颅内出血）立即上报护理部及医务科

护理部接到重度跌倒报告后，1小时内到达现场指导处置，24小时内上报院级质量安全委员会

3. 根因分析（多学科参与）

护士长在事件发生后48小时内组织分析会，参会人员包括当班护士、医生、康复师、营养师

采用"5Why分析法"追溯根源，示例如下：
Why患者跌倒？→ 夜间自行下床取水杯，脚步不稳

Why自行下床？→ 呼叫铃响后5分钟未有人应答

Why应答不及时？→ 当班护士正在处理另一位患者突发情况，无支援人员

Why无支援？→ 夜间值班人力配置为1名护士负责15张床位，超出合理负荷

Why人力不足？→ 科室未根据患者风险等级动态调整值班人力

形成根因分析报告，明确个人、流程、系统三个层面的改进点

4. 改进与沟通（双向落实）

即时改进：为该患者床头放置防滑警示标识，增加巡视频次至每30分钟1次，水杯放置于床头柜伸手可及处

系统改进：护理部重新制定《夜间人力配置标准》，高风险科室按1:8床护比配置，增设应急支援岗；将"呼叫铃应答时间≤2分钟"纳入质控指标

家属沟通：由护士长牵头，在事件发生后24小时内与家属面对面沟通，出示根因分析报告及改进措施，解答疑问并记录沟通内容

5. 追踪反馈（闭环管理）

护理部每周追踪改进措施落实情况，持续4周，确认"呼叫铃应答时间"达标率100%

将该案例制作成警示教育视频，在全院护士长例会播放，组织讨论学习

3个月后回顾该科室跌倒发生率，与改进前对比，评估改进效果并形成复盘报告

结语：让安全管理落地生根

患者安全管理从来不是"一次性检查"，而是"日常化坚守"。本指南提供的核查清单与应对流程，核心在于将抽象的安全目标转化为可操作、可核查、可追溯的具体动作。护理部主任可结合科室特点调整清单细节，通过"每日自查-每周分析-每月督查"的常态化管理，让安全意识渗透到每一次操作、每一次交接、每一次沟通中，真正筑牢患者安全的"护理防线"。