指南下载 | EACTS/STS/AATS临时机械循环支持指南2025

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从"一刀切"到"精准化"

由欧洲、美国胸外科学会（EACTS/STS/AATS）联合发布的《暂时性机械循环支持（tMCS）成人心脏手术指南》于2025年公开发表，由Potapov等多位国际顶级专家主笔。这是三大学会首次联手推出的综合性tMCS指南，填补了这一复杂领域的指导空白。

从临床角度看，这份指南的问世是有必要的。这些年我明显感觉到，tMCS的应用场景和可选择的装置我们了解的越来越多，但始终没有看到标准化的决策框架。患者转来时，我们常常得问自己：到底该用IABP、ECMO甚至未来即将上市的微轴向泵？什么时候才是上机的最佳时机？这份指南提供了答案。

指南亮点与创新之处从"一刀切"到"模块化个体化"

过去一二十年，中国的tMCS被简化为IABP和ECMO两种模式。这份指南推翻了这种思维，提出了场景特异性的装置选择——根据病情不同，可选IABP、微轴向泵（mAFP）、VA-ECLS或它们的不同组合。今年CHC大会机械循环会场也着重讨论了这点，医生们现在讨论的不再是"要不要上机"，而是"该怎么搭配"。

微轴向泵（mAFP）地位显著提升

指南中用了大量篇幅规范mAFP的适应证和操作细节，包括低抗凝策略。这与国际趋势一致——北美和欧洲许多中心都在扩大这类泵的应用，因为效果好、并发症相对较少。实际上，不少年轻患者因此受益。

"保护性心脏手术"概念正式化

指南首次清晰定义了三类保护性手术：①术前tMCS作为"手术前的准备"、②计划性术中tMCS用于高危患者的"风险规避"、③非计划术中tMCS作为"应急救援"。我的理解是，这让高危患者能"穿着救生衣"进手术室，而不是出了问题才被动打捞。

颠覆式的决策算法

指南提供了针对心源性休克、术后低心排、心脏骤停等不同场景的决策树。比如在AMI合并休克时，根据血乳酸、血压、器官功能等指标，明确告诉你应该选用什么装置。这对基层医院也很有参考价值。

指南内容重点概览装置选择与配置

指南系统阐述了每种tMCS装置的特点。IABP虽然创伤最小，但支持力度有限；mAFP流量更大、植入创伤介于两者之间；VA-ECLS支持最强但并发症风险也最高。关键是根据休克程度、是否需要呼吸支持、有无右心衰来选择。比如单纯左心衰且血乳酸不太高，mAFP可能就够了。但如果乳酸>8 mmol/L且有明显器官功能障碍，VA-ECLS加mAFP的双泵方案更稳妥。

患者评估与植入时机

这是我觉得最实用的部分。指南明确了"不能从CPB撤离""VIS评分>30""乳酸进行性升高""混合静脉血氧饱和度<50%"等硬指标，让决策变得客观。尤其强调了早期干预的重要性——不要等患者完全崩溃才上机。实际上，预见性地在手术中或手术后尽早植入tMCS，患者恢复得往往更好。

术后管理与监测

指南对ICU期间的管理下了功夫。从超声监测、血流动力学管理、肾脏替代治疗、抗凝策略到营养支持，都有具体建议。其中抗凝方案很有意思——对于mAFP和某些ECLS情况，指南支持低抗凝甚至无抗凝策略，这与传统观念有些不同，反映了新一代泵的血液相容性确实改善了。

脱机与预后判断

指南提供了脱机的评估标准——不是"支持三五天就脱"，而是看乳酸是否清除、器官功能是否改善、心脏是否有恢复迹象。这避免了仓促脱机导致的再次失败。

几点思考

对比欧美既往的单学会指南，这份EACTS/STS/AATS联合文件汇集了全球顶尖中心的实践经验，更具代表性。另外，相比2015年发布的上一代指南，这版本既继承了核心理念，又对mAFP和保护性手术等新方向给予了充分篇幅，堪称与时俱进。

从国情角度，我们也要承认，中国目前仅有两种器械获批，许多三级医院还缺少规范的tMCS项目，特别是在器材成本、医保覆盖和人员培训方面都有障碍。医保未来对mAFP的支付政策限制、DRG分组的不合理也制约了这些救命技术的推广。不过这份指南的发布，至少给了我们清晰的路线图——告诉决策者和医疗机构应该向什么方向努力。

总的来说，这份指南为tMCS领域提供了从"经验驱动"到"证据指导"的转变。它既肯定了tMCS在拯救重症心脏患者中的核心地位，也务实地指出了标准化和多学科团队的必要性。对中国的心脏外科和重症医学工作者，这无疑是一份宝贵的参考。

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