桂枝汤新析：“汗”与“不汗”两法区分

宋本《伤寒论》第12条方后注写道“令一时许、遍身、漐漐、微似有汗”，且在后文中反复强调必须得汗：“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。”笔者总结为用5种措施来保证得汗，这是桂枝汤得“汗”的用法。

服桂枝汤必须得汗吗？另一类用法宋本《伤寒论》第387条有明文“右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升”，明白无误，不要求得汗。“本条中仲景未要求‘方用前法’，这在《伤寒论》所有运用桂枝汤的条文中，是唯此仅有的。”（李心机《伤寒论疑难解读》）这一“不汗”的桂枝汤用法，是初学者容易忽略的。

桂枝汤“和”与“攻”是两类用法

宋本《伤寒论》第387条原文：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”本条条文用了两个“和”字，明显与桂枝汤经典的“攻表”“发汗”之“攻”法的措词不同。

宋本《伤寒论》第387条的关键在于“吐利止而身痛不休”。吐利虽止，但正气已经大伤，气血阴阳耗伤严重。此时的身痛并非单纯邪气在表之症，更多的是气血不足、肌肤筋脉失于温煦濡养所致，常伴随倦怠疲劳之感。李心机在《伤寒论通释》中指出：“本证身痛含有表邪残留与气血营卫不足两个方面的因素。”此时若强行求汗，就会调动已伤之正气趋向于表，体内正气已伤，强行调动会再伤正气，犯虚虚之戒。

故仲景先圣在此处以“小和之”为法，既不温覆助汗，也不啜粥资汗源，顺其自然。其目的非在发汗祛邪，而重在“外则和表以散残邪，内则和气血以调阴阳”（李心机《伤寒论通释》）。桂枝汤本身“充身”之功在此场景下被精妙运用，针对表里俱不足而邪气几“无”的病症，采取“不汗”之用法，以温和之力“和解其外”。

当桂枝汤的应用场景从太阳中风之表，转向非表病症时，“有汗”的要求便自然隐退。北京中医药大学教授裴永清在《伤寒论临床应用五十论》中明确点出：“用桂枝汤治里证，治杂病时，在服药方法上绝无桂枝汤治表证时那种‘啜热稀粥’‘温覆’的特殊要求了。”而“这恰恰又是该方更为广泛而重要的功用”。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第1条：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。於法六十日当有此证。”“这是仲景用桂枝汤原方来调和脾胃，以治妊娠恶阻的实例。医圣尤恐后人一见用桂枝汤便以为是在解表，特在文中注明‘无寒热，名妊娠’六字，说明本证并非表证”（裴永清《伤寒论临床应用五十论》）。“无寒热，名妊娠”六字的强调，正是为了彻底打消后人一见桂枝汤便联想到解表发汗的惯性思维。此时若执于温覆啜粥以求汗，非但无效，反可能扰动气血，于妊娠不利。此处桂枝汤的作用实为调治其里。看来在仲景先圣的诊疗思路中，“表”与“非表”大相径庭，“汗”与“不汗”截然不同。

由此可见，桂枝汤“攻”与“和”、“汗”与“不汗”是两类不同的用法。不同用法背后实则暗含医者对病机的深刻剖析与掌控。

桂枝汤“汗”与“不汗”用法辨别

张仲景在桂枝汤的运用上，对“汗”与“不汗”两类用法的严格区分并非随意而为，而是根植于中医经典的辨证思维，其核心在于对“表”与“非表”（里、虚、杂病）病位的精准辨别。

“表”需汗（祛邪）：当外感时，邪气郁于肌表，卫气不和，正气欲祛邪外出而力量不足（如第12条太阳中风），需要借温覆啜粥等服法的力量，助药力鼓荡正气、趋向于外，温充卫气，司开合，得正汗。此“汗”是祛邪外出的途径，是治疗目标之一。

“非表”不需汗（扶正）：当病位不在表，或虽在表但正气已虚（如《伤寒论》第387条），或纯属内伤杂病（如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第1条）时，邪气已微或并无外邪，治疗重心在“内则和气血以调阴阳”。若强发其汗，第一本无邪可祛，第二鼓荡正气、趋向于外，调动的同时会对人体的气血阴阳再次造成不同程度的损伤。张仲景对此慎之又慎，故去啜粥、温覆等用法，仅“小和之”或直接调治其里。

李心机强调宋本《伤寒论》第387条“既不温覆，也不啜粥”，正是仲景对正气的极度珍惜。裴永清指出，桂枝汤在里证、杂病中无需汗法，也进一步验证仲景诊疗思路中的“表里分治”。

桂枝汤“汗”与“不汗”用法案例

表：汗

案一 孙某，男，39岁。患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明。无其他明显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。用桂枝汤。

桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克。3剂。

服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。（刘渡舟《经方临证指南》）

案二 某男，60岁，患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月，伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。此为风邪稽留肌腠……当用解肌祛风之法治疗。

桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克。3剂。

服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。（刘渡舟《经方临证指南》）

非表：不汗

案一 王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。此为血运迟滞、胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之……于此有一要点须注意及者，即本案王右服桂枝汤后是否汗出是也。曰：“不汗出，但觉周身温暖而已。”（曹颖甫《经方实验录》）

案二 马某，女，29岁。妊娠二月出现妊娠反应。困倦嗜睡，胃脘嘈杂不适，遇冷则寒栗、遇热则烦躁。情绪无定，疲惫不堪。因此不能上班，误事很多。服桂枝汤二剂后，痛苦减去大半，即日恢复。（门纯德《名方广用》）

案三 《董廷瑶论儿科》载：“小儿厌食症，既无积可消，又胃不受补，数剂桂枝汤能使患儿知饥思食，效出意外。”

非表非里、亦表亦里：“汗”与“不汗”之间

案一 韩某，男，21岁。一冬未干重活。第二年春。因掘土平田，费力太过汗出较多，全身疲劳、肌肉酸痛，口燥咽干。与服桂枝汤一剂后，自觉全身轻快舒适，次日又参加平田整地。一直健康无病。（门纯德《名方广用》）

案二 梁某，男，31岁。自述眼不能睁大，干涩怕光。视物不清，眼科诸法治疗三月不效。见其颜面色黄，体质较差，白睛微红不肿。脉象偏弱等征象。确认为此非急性风火眼病。不能清热泻实，又不宜大补气血。乃属整体……气血不和，影响到局部，使目失所养。令服桂枝汤三剂，时过一周，基本恢复正常。（门纯德《名方广用》）

案三 刘某，男，34岁。下肢患慢性疮痍九月不愈。虽服真人活命饮等清热解毒药多剂不效。余与桂枝汤数剂，十全大补汤数剂，半月而愈。（门纯德《名方广用》）

综上所述，明确的表证对证使用桂枝汤时一定要注意“一时许、遍身、漐漐、微似有汗”的得效指征，这是“汗”的用法；而“用桂枝汤治里证，治杂病时”并不要求得汗，这是“该方更为广泛而重要的功用”，这是“不汗”的用法。辨证时要辨“表”与“非表”，用方时要明“汗”与“不汗”。在学习桂枝汤“汗”与“不汗”两种用法的同时，要知道在面对更复杂情况时，还要“把握住非此非彼，亦此亦彼的疾病状态，从而又形成了‘执两用中’的思维格局”（李心机《伤寒论疑难解读》）。

来源｜中国中医药报

文｜张英栋 山西省中西医结合医院 施飞壮 广东省深圳市宝安纯中医治疗医院