又有医药代表，涉案被抓！

来源：祁阳医保

近日，湖南省祁阳市医保局发布《2025年公开曝光典型案例（第二批） 》，通报5起骗保案例。

其中，“案例1 血友病领域超量开药欺诈骗保案”中，该案系涉案医药代表勾结部分医务人员，通过拉拢轻症患者、伪造检验报告单等手段，将不符合血友病急性出血期条件的患者纳入门特报销从而实现多开药、套取医保基金的目的，涉案金额高达230万余元。

2025年7月，祁阳市公安机关已对该案立案侦查，两名犯罪嫌疑人已被依法采取强制措施，现处于取保候审阶段；对为患者伪造医学文书的2名医生，已移送检察部门、纪检监察部门和卫生健康部门依规依纪依法处理。

祁阳市医保局通报的5起骗保案，发现渠道分别是：大数据监管模型发现部分血友病参保患者门诊结算数据异常，群众举报线索，省审计交办问题线索，国家局下发的第一阶段药品追溯码疑点线索，以及省医疗保障信息平台智能监管模型预警记录。

案例1 血友病领域超量开药欺诈骗保案

2024年12月中旬，祁阳市医保局监管工作人员通过大数据监管模型发现部分血友病参保患者门诊结算数据异常，从而精准发现部分血友病参保患者存在门诊超量使用凝血因子类药品的异常情况。经查，该案系涉案医药代表勾结部分医务人员，通过拉拢轻症患者、伪造检验报告单等手段，将不符合血友病急性出血期条件的患者纳入门特报销从而实现多开药、套取医保基金的目的，涉案金额高达230万余元，是永州市首例血友病领域欺诈骗保案件。2025年7月，祁阳市公安机关已对该案立案侦查，两名犯罪嫌疑人已被依法采取强制措施，现处于取保候审阶段；对为患者伪造医学文书的2名医生，已移送检察部门、纪检监察部门和卫生健康部门依规依纪依法处理。

案例2 职业骗保人肖军诱导特殊群体违规住院骗保医保基金案

2025年4月23日，祁阳市医保局接到群众举报线索，反映职业骗保嫌疑人肖军涉嫌诱导祁阳市参保困难群众至深圳宏济、雪象、友爱护理院等10家一级民营医院违规住院,立即安排部署，制定方案，成立专班推动。

一是对部分困难群体开展入户走访调查。初步查明，职业骗保人肖军，江西省九江人，从我市博雅、浯溪社区等医院诱导病人去深圳民营医院违规住院，主要采取了来回专车接送（或交通费全额报销）、住院个人自负费用及吃住全免，另外还根据医保基金报账情况给予一次500-1500元不等的营养或误工补贴。如果病友相互介绍另外给予介绍人1000-1500元/人的信息费。从2024年3月开始至今年4月底，祁阳市已有60名特殊对象（均为特困、残疾、低保）被诱导至深圳、东莞两地违规住院，住院256人次，产生医疗费用497.79万元，其中，医保统筹基金支付393.36万元，大病保险补偿33.97万元，享受医疗救助资金追补19.68万元。调查后发现，大部分群体在深圳、东莞两地10家民医院轮流住院，住院天数最长的患者达到了12次住院，从2024年4月28日至2025年4月23日累计住院时长为311天。经统计，全年累计住院时长达到200天以上的患者有8人，甚至有部分患者存在挂床住院、虚假医疗。二是采取暂停异地结算劝返患者。4月27日，祁阳市医疗保障局发现尚有46名在床住院，祁阳市医疗保障局发函至深圳、东莞两地医疗保障部门及10家民营医院请求协助，对60名特殊对象暂停异地结算，到4月底，45名已陆续办理出院，但都是通过备案承诺制进行直接结算。三是赴深圳、东莞实地调查取证移交线索。为全面查清案件和防止事件反弹，4月29日，祁阳市医疗保障局与深圳、东莞市医疗保障部门对接，下发协查函，请求协助查实医院是否存在诱导特殊对群体住院过度医疗等违规行为。5月7-9日，祁阳市医疗保障局监管人员前往深圳龙岗区、坪山区、宝安区医疗保障分局进行线索移交及请求立案，另外深入深圳宏济、雪象、友爱护理院、东莞医大医院、东莞慈瑞医院等5家医院进行现场病例核查。四是将线索向公安、纪检移交，协同立案侦查。5月20日，祁阳市医疗保障局将相关线索向公安经侦部门作了专题汇报并移交了线索，目前祁阳市医疗保障局监管人员积极协助公安办案，并取得了阶段性成果。

案例3 祁阳市下马渡镇中心卫生院协助死亡人员家属套刷医保基金案

2025年3月27日，祁阳市医疗保障局收到省审计交办的“祁阳市下马渡镇中心卫生院死亡人员享受待遇”这一问题线索后，立即组织相关人员到下马渡镇中心卫生院现场进行调查核实，通过查阅医院就诊记录、收费记录、医保报销凭证等资料，对涉及的死亡人员就诊信息进行了全面梳理。同时走访患者家属、询问相关医护人员，详细了解事件的相关情况。经调查核实，此次违规行为涉及多名死亡人员，并且下马渡镇中心卫生院门诊医师在普通门诊、两病门诊诊治过程中，未检验参保人员的医疗保障凭证，同时也未执行实名就医和购药管理规定，为参保人家属提供城乡居民门诊统筹购药服务，并完成了医保结算操作。此违规行为涉及违规金额1073.21元，其中涉及医保基金支出711.1元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，祁阳市医疗保障局对该院作出如下处理：1.责令下马渡镇中心卫生院立即改正上述违规行为；2.对涉及的违规门诊医保基金支付711.1元予以追回,并处2倍罚款1422.2元；3.约谈相关责任人，暂停医院门诊内科城乡居民门诊统筹6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.在祁阳市范围内通报该卫生院违规行为（通报文件印发至祁阳市各定点医药机构）；5.移送祁阳市纪委整治办和祁阳市卫健局。

案例4 祁阳县黎家坪人民健康大药房倒卖医保药品骗保案

2025年4月，祁阳市医保局收到国家局下发的第一阶段药品追溯码疑点线索时，发现祁阳县黎家坪人民健康大药房经某业务员同行介绍，于2024年5月15日与不具有药品生产、经营资格的药贩微信昵称“上善若水处方药”（微信号wxid--tkvu7cgcxyw822）互加好友，2025年1月15日至3月28日期间，当事人分7次通过微信方式将购药款付给药贩，从该药贩处购进23种共计334盒，金额为11474元药品，对方通过快递方式将药品从安徽省阜阳市太和县邮寄给当事人并开具了手写的销售清单，其中有一次寄件人为陈林康。所购药品中已售195盒，违法所得6293元，未销售的139盒于2025年4月1日主动下架。

经现场检查，祁阳县黎家坪人民健康大药房为单体零售企业的个人独资企业，法人代表陈某某。2025年3月2日，参保人杜某购买“左甲状腺素钠片”1盒，医疗目录编码XH03AAZ057A001020179462，追溯码

，此药品销售费用28元，与太原市万柏林区郝某某诊所结算时间2024年12月23日，购药人赵某某所购药品的追溯码重复，属销售回流药的行为。2025年4月，祁阳市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对药店主要负责人进行约谈，责令退回违规医保基金28元，处2倍行政罚款56元，并解除医保定点零售药店服务协议，同时将其线索移交祁阳市市场监督管理局。

2025年7月31日，经祁阳市市场监督管理局联合医保局调查后，当事人无法提供随货同行单等相应票据，查明当事人倒卖医保药品违法违规事实，责令当事人立即改正从非法渠道采购、销售药品违法行为，并依法对未销售的18种计139盒药品采取扣押行政强制措施，没收违法所得6293元，并处30000元罚金。

案例5 杨军冒用他人医保凭证骗取医保基金案

2025年6月3日，祁阳市医疗保障局根据湖南省医疗保障信息平台智能监管模型预警记录中发现“参保人员杨德志死亡后享受医保待遇”这一线索，在对线索进行核查时发现参保人杨德志死亡后连续有几次在文明铺镇卫生院、下马渡镇卫生院、七里桥镇卫生院和大村甸镇卫生院门诊购药记录。经调取医院门诊结算数据、结算资料、监控视频、入户调查等方式，2025年2月18日至2月20日期间，杨军多次存在冒用他人医保凭证就医购药等骗取医保基金的违法违规行为。

经核查，发现如下违法违规事实：杨军冒用他人医保凭证在下马渡镇卫生院就医购药1次，涉及金额568.2元，涉及医保基金395.64元，个人自付金额172.56元；在文明铺镇卫生院就医购药1次，涉及金额404.79元，涉及医保基金277.58元，个人自付金额127.21元；在七里桥镇卫生院就医购药2次，涉及金额611.32元，涉及医保基金425.83元，个人自付金额185.49元；在大村甸镇卫生院就医购药1次，涉及金额333.33元，涉及医保基金162.14元，个人自付金额171.19元。共涉及金额1917.64元，涉及医保基金1261.19元。

杨军冒名就医购药骗取医保基金的上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条的规定，是骗取医保基金的违法行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第（三）项之规定，祁阳市医疗保障局作出以下处理：1.责令改正违法行为；2.退回损失医保基金1261.19元，并处损失医保基金2倍罚款2522.38元；4.暂停杨军医疗费用联网结算3个月。

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