从“不可切”到“长期带瘤”，肝癌诊疗正迈入慢病管理时代

全球每年近一半肝癌新发病例集中在中国，且七成以上确诊即中晚期，五年生存率曾低于15%。但最新临床数据显示：两厘米以内微小肝癌手术或消融后五年生存率已逼近90%，不可切除大肝癌经钇-90选择性内放射治疗转化后两年生存率可达100%，多学科序贯治疗正把“绝症”改写为“慢病”。吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科副主任鄂长勇教授提醒，高危人群每三个月一次超声联合甲胎蛋白筛查，是撬动这一转折的首要支点。

早筛前移：把肿瘤堵在2厘米线

“日本肝癌五年生存率30%，我们只有14%，差距就在筛查。”鄂长勇教授用一句话点破关键。我国肝癌的致病谱中，乙肝病毒感染占77.5%，但规律随访者不足三成。医院数据显示，直径≤2厘米微小肝癌局部切除后五年生存率88.5%，1—2厘米小肝癌也能接近90%；一旦越过这条线，BCLC C期比例陡升，手术窗口迅速关闭。

高危人群——乙肝、丙肝、酒精肝、肝硬化、家族史——只需每三个月做次超声和甲胎蛋白检查（AFP＜20 μg/L为界），发现可疑结节立即行增强MRI或CT，必要时补做DSA血管造影，就能在毫米级阶段摁住肿瘤。鄂长勇教授接触过一位随访七年的患者，每三个月复查，十余次射频消融后仍无瘤生存，成为“早发现早处理”最直观的注脚。

兵器升级：靶免联合与局部治疗打“车轮战”

2008年索拉非尼上市，中位生存期仅延长两三个月；如今一线方案已扩充至十余种。阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、度伐利尤单抗+替西木单抗等“双免”或“靶免”组合，将客观缓解率推到30%以上。鄂长勇教授介绍，对门静脉主干癌栓的多灶病人，先行肝动脉持续灌注化疗（HAIC）局部控瘤，再联合靶免，癌栓缩小后补放疗，部分病例最终获得手术机会；针对3厘米以内小肝癌，射频消融与手术切除五年生存率无差异，但消融仅留针眼，术后次日即可出院。

对超米兰标准却仍局限于肝内的大肝癌，钇-90树脂微球选择性内放射治疗成为“降期利器”。32例不可切除患者经此治疗后，21.9%肿瘤完全缓解，28.1%成功接受手术或移植，两年生存率100%，一年无病生存率96.9%。“兵器多了，排兵布阵更重要”——每周三固定的多学科门诊把外科、影像、介入、肿瘤、营养等科室的专家汇集一堂，为每位患者定制“先局部后系统、先降期后根治”的序贯路线，避免单药打到底或盲目开刀两大极端。

理念换挡：从“根治”到“长期带瘤生存”

“过去追求一刀漂亮，现在追求患者五年后还能回门诊聊天。”鄂长勇教授表示，精准肝切除尽可能保留正常肝实质，为后续反复介入、消融、靶免留足“肝功能余量”。在其临床实践中，就曾接触了一名71岁肝硬化晚期、胃底曲张无法足量靶向药的病例，先做胃镜下套扎止血，再把靶向药减半联合免疫，三个月后患者肿瘤稳定、肝功能Child A级，已经能日常散散步了。“肝功能好才是硬道理”，只要肝脏代偿良好，就能不断切换治疗手段，实现“慢性病式管理”。

医院随访册里，5年、8年甚至10年以上的带瘤生存者已不罕见：有人接受十余次消融，有人先后经历手术、介入、靶免三轮治疗，最终都与肿瘤达成动态平衡。当肝癌被重新定义为“可防、可治、可控”的慢性疾病时，患者与家属要同步做好与瘤长期博弈的心理及科学准备。

采写：南都N视频记者 王道斌 实习生 吴硕彦