医保商保同步结算，地方试点跑出了哪些经验？

此前，由于医保与商保的系统未对接、数据不联通，导致一直没有实现医保与商保的同步结算，不仅影响了参保者的服务体验，也提高了商保公司的运营成本，特别是营销和核验（核保、理赔）成本，客观上制约了商业健康保险产业的发展。

为此，国家医保局在借鉴地方实践经验的基础的基础上，正在积极谋划推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算工作。

一、医保商保同步结算的主要难点

从目前所了解到的情况来看，医保与商保同步结算存在的主要难点可以归纳如下。

一是数据安全与政策差异问题。由于医保数据涉及参保人员的大量个人信息，直接共享给商保机构会引发参保人员对数据安全的担忧。如何在保证数据安全的前提下，实现医保与商保数据的可信共享，本身就是一个需要解决的难题。而不同地区之间客观存在的政策差异，包括报销范围、报销比例、结算方式等有着不同的规定，商保机构需要根据不同地区的医保政策进行相应的调整和适配，增加了商保公司在一个平台上兼容不同政策和数据的技术难度，从而对商保医保同步结算带来挑战。

二是系统差异与对接成本问题。各医院、各保险公司使用的后台系统不一致，技术标准和接口规范也各不相同，实现数据全对接客观上存在一定困难。更何况，保险公司要与公立医院实现系统对接，单家医院的“进门费”动辄几十万，而且需要一家一家地谈，成本大、效率低。对于医院来说，在原有的医保结算系统上再搭建一个一站式结算系统，如果不能链接足够丰富的保险公司，服务更多患者，性价比不高，医院积极性也不高。

三是分账流程与运营能力问题。医保商保同步结算的分账流程复杂，而且在医保管控下，理赔风控方面保险公司也会受到一定限制，无法及时人工介入理算流程，如发生错误理赔，损失将全部由保险公司承担，这使得保险公司对参与同步结算较为谨慎。另外，我国商业健康保险的市场规模、产品供给、信息系统以及人才建设等专业化发展水平仍相对较低，与同步结算工作相适配的能力建设有待进一步提高。

二、医保商保同步结算的地方探索

目前，一些地方开始了医保商保同步结算工作的实践探索，并取得了一些初步成效，为全面推进医保商保同步结算工作积累了可资借鉴的宝贵经验。典型做法主要包括：

一是建设医保商保同步结算平台。上海于去年9月上线试点“医保+商保”同步结算服务平台，有12家三甲医院和2家商业健康险公司参与，接入两款商业保险产品，商保公司通过实时抓取医保结算数据，将理赔周期从7个工作日缩短至30分钟，某肺癌靶向药保险通过数据分析推出用药提醒服务，使患者生存率有所提升。

山东通过建设医保与商业保险数据授权共享系统（政保通），用户可在该平台上填写相关信息，实现定制型商业医疗保险的“一键投保”。在数据共享方面，经参保人授权同意，利用区块链技术将其基本医保参保信息精准传递给商保公司。在理赔环节，平台能够自动识别并计算基本医保和商业医保的赔付金额，实现基本医疗保险和普惠医疗险一站式同步结算。

今年6月，首个“医保+商保”清分结算中心‌在北京西城区正式上线运行，并在北京协和医院、复兴医院、积水潭医院等多家公立三级医院开始试点。患者在完成基本医疗保险结算时，经国家医保局授权，医疗费用数据接入结算中心，与商业保险理赔规则实时对接，实现“结算即理赔”。

9月重庆上线“多层次医疗保障清分结算平台”应用场景，将实现基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康险等多层次医疗保障“一站式“结算，提升群众就医便捷度。据悉，该清分结算平台应用场景依托可信数据空间与智能算法，汇聚医保、医药、商保、医疗机构等多方数据，聚焦群众痛点与企业难点构建了商保产品精算、商保直赔等5大运营场景，促进商业健康保险就医费用线上快速结算、产品研发，最快理算时效可缩短至1天。

二是将商保规则内置于医保系统。浙江通过打造“浙江智慧医保大脑”，将商业补充保险可使用目录外西药和中成药等内容以及商保理赔规则内置于该平台，参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，在基本医保、大病保险、医疗救助等费用报销结算以后，按照商业补充医疗保险赔付规定进行直接“无感”结算，从而为浙江省惠民保参保群众就医提供医保商保“一站式”同步结算服务。

三是医保商保各自建设对接平台。湖北孝感等地的建设模式则是，由医保和商保各建一个综合服务平台，两平台之间建立一个规范标准的对接通道，按照最小必需、确保安全的原则建立数据交换机制，从而实现商保与医保的直接结算。上述“两平台一通道”建设模式的最大特点是，两平台和一通道既相对完整独立又实现内涵外延的逻辑联通，医保平台主要负责基本医保结算管理，商保平台负责医保外各种补充保障结算管理，从而既解决了个人医保数据的安全问题，又可有效解决或缓解医保和商保各自的职能和责任边界问题。

三、地方实践探索带给我们的启示

概括起来说，地方开展的医保商保同步结算实践探索可以带给我们如下几点启示。

一是加强数据共享与安全保障。借鉴山东、上海、北京、浙江、孝感等地的实践经验，建立严格的数据共享机制，在参保人授权同意的前提下，利用区块链等信息技术，实现医保数据向商保公司的精准、可信传递，打破医保部门、定点医疗机构和商业保险公司之间的数据壁垒。同时，强化数据安全管理，加强对医保数据的保护，通过制定相关的数据安全管理制度和技术标准，明确各方在数据共享和使用过程中的责任和义务，防止数据被滥用或泄露，确保参保人的个人信息安全。

二是推动系统对接与标准化建设。通过统一医院、医保和商保之间的技术标准和接口规范，降低系统对接成本，提高数据对接的效率和稳定性，在不改变医院结算流程的前提下，搭建数据互通共享和融合应用的云平台，集成各方数据，实现医保结算数据与商业保险理算规则的实时对接，从而实现医保和商保的一体化同步结算。

三是注重政策协调与利益平衡。各地应根据自身的医保政策和商业保险发展情况，制定适合本地的医保商保同步结算政策。可以先以普惠医疗险（惠民保）为试点，逐步扩大覆盖范围，将更多类型的商业保险产品纳入同步结算体系。同时，建立清晰合理的分账流程，明确医保、商保和患者之间的费用结算关系，加强商保机构在理赔风控方面的能力，给予商保机构一定的自主权限，使其能够及时介入理算流程，降低错误理赔的风险，提高商保机构参与同步结算的积极性。

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 吴晗潇

热点文章