从“夜尿增多”到“夜尿消失”——肾脏的无声警报

夜尿增多，不仅是夜尿次数的增多，而且还是夜尿量的增多，即夜间尿量超过一天24小时总尿量的三分之一。夜尿增多这一症状，既可以出现在慢性肾脏病患者身上，也可以出现在无肾脏疾病的中老年人群中。高血压性肾损害、糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、药物性肾损害及慢性肾功能不全等各种慢性肾脏病，由于肾小管功能“病理性”减退导致出现夜尿增多。由于肾小管功能的“生理性”退化导致肾脏的浓缩功能下降，中老年人群也会出现夜尿增多，尤其是老年人。

因此，对于特殊人群，出现夜尿增多并不能算作“不正常”或“是坏事”。相反的是，应该出现夜尿增多而不出现或夜尿突然消失，反而可能“不正常”或“坏了事”。

最近肾为先遇到一位患者就是如此，是一位61岁男性慢性肾脏病4期患者，由于平时并不觉得口渴，再加上之前总是起夜影响本就不太好的睡眠，因此基本不怎么主动喝水。就这样，这位患者本来每天夜尿有3～5次，现在夜尿突然减少到0～1次，或者说近来患者从夜尿增多到夜尿消失。我们对该患者复查相关指标后发现，他的血肌酐从原来的229μmol/L上升到268μmol/L，提示肾功能恶化，经及时治疗后，该患者的血肌酐恢复到240μmol/L。

为什么会这样？通俗来讲，是因为这样老年慢性肾衰竭患者“感觉不到口渴”加上“没能补充补足水分”导致“身体严重缺水”从而引起“肾血流量明显下降”并发“肾前性急性肾损伤”，结果是血肌酐进一步或快速升高。

明明身体内已经明显缺水，可为什么有些患者感觉不到口渴或口干不欲饮？多与两种情况相关：一是大脑里管口渴的地方（下丘脑）功能退化了，多见于老年人。人上了年纪，这种口渴的感觉就会变得迟钝，就算身体严重缺水与血液变稠，大脑的口渴中枢也发不出强烈的口渴信号。二是慢性肾衰竭患者多为阳虚体质，患者多为“口干不欲饮”，区别于阴虚体质的“口干想喝水”，即使口渴中枢发出了口渴信号，但是嘴里拒绝喝水。这两种情况直接影响着患者缺水的及时补水。

为什么当身体严重缺水引起的包括夜尿减少或夜尿消失在内的尿量减少就会影响肾功能呢？这是因为，当身体严重缺水时，人体的调节机制中首先必须保证心脑最重要脏器的血液供应，会牺牲相对不太重要的肾脏的血液供应，肾脏供血就会明显减少。同时，一旦肾脏缺血，身体还会立即启动一种叫RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）的应急系统，为的是保证血压不低及保住水分。然而，对于本来就是慢性肾脏病或肾功能已经退化的老年人来说，这一系统的过度激活会带来一系列问题，即肾内小血管强烈收缩导致肾内压急剧升高，进一步加重肾脏损害，结果是肾功能急剧恶化，血肌酐快速升高。

另外，身体缺水导致的血液浓缩还会增加血管内血栓形成的风险，有可能引起心梗与脑血管意外等心脑血管疾病。

有些慢性肾脏病患者或者老年人就这样让肾功能越来越坏或加速变坏：即使口渴也不喝水（肾阳虚体质造成的）或感觉不到口渴（下丘脑口渴中枢功能退化）→很少喝水→身体严重缺水→血容量不足和/或血压下降→肾脏缺血与肾血流量下降→尿量减少→夜尿减少或夜尿消失→激活RAAS系统→肾小球内高压→肾功能加速变坏或恶化。

因此，对于慢性肾脏病来说，无论是老年，还是中青年，尤其是已存在肾功能不全，患者一定要记得喝水，不要等到口渴了才想起喝水，而应该主动喝水，最好是少量多次以“细水长流”的方式补充水分，更不能为了“不起夜不影响睡眠”而完全不喝水。除非特殊情况（如心衰及高度水肿等），必须保证每天尿量达1500～2500ml为宜，早晨、两餐之间、晚上睡前、大量出汗之后等时间点，患者还应该适当多喝点水。