药价降了、报销高了、服务近了！点赞烟台医保这五年

胶东在线11月6日讯（记者 孙子研）报销住院、门诊费用超500亿元，“烟台市民健康保”参保人数达316.7万人……“十四五”以来，烟台以改革为笔，描绘出医疗保障事业高质量发展的崭新图景。

五年来，烟台市医保系统在市委、市政府的坚强领导下，坚定不移地深化医疗保障改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，让百姓看病更有“医”靠、就医更有底气。

敢闯敢试，以“关键改革”激发发展活力

五年来，烟台始终把改革作为破解难题的“金钥匙”，一批标志性、引领性的改革举措接续落地。

以支付改革为“突破口”，基金支付实现“从被动到主动”。烟台统筹实施住院DRG、门诊APG和中医DRG付费改革，推动医保基金由“后付制”向“预付制”转变、从传统的按项目付费到按病种付费。

这一历史性变革促使医疗机构从过去的规模扩张转向提质增效，住院服务更有效率，诊疗行为更加合理。较“十三五”末，烟台患者次均住院费用下降20.4%，个人负担同比下降1101元。

以集采降费为“重头戏”，群众用药实现“从贵到惠”。人工耳蜗平均价格从18.6万元降至5.9万元，让更多听障患者以更低成本重获“新声”。五年来，烟台累计落地执行集采药品20批890种，平均降价超50%；集采高值医用耗材22批40类，平均降价超70%。昔日“高价药”通过国家谈判与集采机制逐步纳入医保报销，变身“惠民药”，实实在在减轻群众负担。

烟台还大力推动集采药品下沉基层，全市1399家零售药店、1388家村卫生室（社区卫生服务站）和62家民营医疗机构同步供应集采药品，群众可在家门口便捷购药。

以制度建设为“压舱石”，医疗保障体系实现“从有到优”。市委、市政府先后研究出台深化医疗保障制度改革的实施意见、建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见、落实职工基本医疗保险省级统筹工作的实施方案等一系列政策举措，“1+3+N”多层次医疗保障体系日益健全，有效保证了制度公平性与基金可持续性。

“十四五”期间，居民医保财政补助标准由550元/人提高至700元/人；职工长期护理保险参保人数达276.7万人，居民长护险试点稳步推进；普惠型“烟台市民健康保”累计参保316.7万人，医保保障网越织越密、越织越牢。

惠民利民，以“真金白银”换取群众幸福实感

烟台医保聚焦群众关切，深入实施惠民改革，推动“兜底民生”向“品质民生”转变，让改革红利从“纸上账单”变为“幸福实感”。

“基本网”更牢固，看病就医更安心。

——门诊方面，全面建立职工普通门诊制度，将常见病、多发病纳入统筹支付，年享受待遇人数超135万人，报销费用超10.5亿元。居民普通门诊报销比例提高15个百分点，高血压、糖尿病门诊用药保障比例提高25个百分点。

——住院方面，职工医保取消三次及以上住院起付线，中医医疗机构住院起付线下调20%。五年来，全市累计报销住院医保费用398.7亿元。

“托底网”更坚实，大病重病有保障。

居民大病保险最高报销比例保持在75%，最高支付限额达40万元。五年累计支付大病保险费用14亿元、医疗救助资金5.3亿元，有效防止因病致贫、因病返贫。

“专项网”更精准，聚焦“一老一小一育”。

——护“长者”：长期护理保险保障范围扩展至中度失能、重度失智人群，累计支付职工长期护理费用5亿元。

——护“幼者”：新生儿“落地参保”实现“出生即参、待遇即享”。

——护“生育”：提高女职工及灵活就业人员生育待遇标准，将11项人工辅助生殖项目纳入医保支付，累计报销各类生育待遇21.6亿元。

优化服务，以“数字赋能”擦亮“品重医保”品牌

提升服务体验，是医保工作的“必答题”。烟台医保聚焦老年人、异地就医人员等群体需求，全面优化公共服务，让“经办更智慧、服务更贴心”。

“智慧医保”，让办事更快更便捷。烟台在全省率先建成独立医保信息系统和网络安全防护体系，全市82家二级及以上定点医院全部实现“医保码”全流程应用，625万人激活医保电子凭证。同时，烟台在省内率先上线“医保地图”，推出“便民找药”小程序，人性化医保服务更加便捷、可及。

“身边医保”，让服务更近更贴心。全市建成医保服务站1700家，将服务窗口搬到群众家门口；推行“综合柜员制”，医保缴费、退休补缴等事项均可“线上办”“微信办”，实现群众办事“少跑腿、不排队”。

“跨地医保”，让异地就医更顺畅。烟台在省内率先实现生育费用直接结算、普惠型商业医疗保险异地免申直赔， 10种门诊慢特病实现跨省直接结算。全市跨省互联网结算医疗机构达308家，实现镇、街全覆盖。全市参保人员年异地报销额达19.3亿元，较“十三五”末增长13.7亿元。

情暖夕阳，以敬老托举最美“夕阳红”

截至目前，全市60周岁以上老年人占基本医保参保人数的32.92%，老龄群体的健康保障成为烟台医保工作的重中之重。

政策倾斜，让老年健康更有“医靠”。烟台将高血压、糖尿病等老年常见病纳入门诊报销，比例提升至75%；退休职工在一级、二级、三级医疗机构门诊报销比例分别达85%、75%、65%；实行“长处方”政策，慢病处方最长可开12周，显著减少老年人就医奔波。阿尔茨海默病、类风湿性关节炎等疾病纳入门诊慢特病保障范围，行动不便老人可享上门认定服务。

服务暖心，让老年市民“不掉队”。烟台医保服务大厅设立“老年人优先窗口”和“老年人帮办代办服务员”，提供轮椅、老花镜等适老设备；推出微信公众号“大字版”“语音版”等老年友好模式；针对异地就医老年人，推行“电话备案”便捷服务，让老年人“一个电话”即可办事，无需返回本地。截至目前，烟台医保服务大厅累计收到表扬信、锦旗23件，群众口碑持续提升。

“长护”守护，让失能老人有尊严。在龙口市，王女士照顾两位重度失能老人，医保工作人员主动协助申请长护险，如今老人每月均享受上门照护。目前，全市171家长护定点服务机构遍布城乡，保障范围扩展至中度失能、重度失智，居民长护险试点稳步推进，护理床、轮椅租赁纳入保障范围，全面托举港城老年人幸福“夕阳红”。

展望“十五五”，烟台将紧盯群众在医保领域的新需求、新期盼，以“品重医保”建设为统领，持续深化医保改革、优化服务供给、筑牢保障底线，切实解决好群众疾病医疗后顾之忧，奋力开创更高水平的医疗保障新篇章。

法律支持单位：山东助商律师事务所