双侧脑动脉重度狭窄合并嗜铬细胞瘤手术：如何破解麻醉困局？

编者按：

当嗜铬细胞瘤的 “血压过山车” 遇上双侧脑动脉重度狭窄的脆弱脑血管，这场腹腔镜手术的麻醉难度堪称 “走钢丝”—— 常规监测如同 “盲人摸象”，术中任一血压波动都可能引爆脑梗塞的危机。

而佛山市中医院团队的破局之道，藏在一台 NICU 的 “老设备” 里。他们将经颅多普勒超声（TCD）“旧机新用”，让大脑血流成为实时可见的 “哨兵”，用精准监测为麻醉调控导航，最终助患者闯过生死关。

这篇文章不仅拆解了 TCD 监测的原理与关键指标，更以实战案例印证了跨科室技术融合的力量 —— 当麻醉科携手神经科、超声科，当成熟技术拓展出新应用场景，医学的边界便在守护生命中不断延伸。翻开正文，看这场 “精准护航” 的背后，藏着怎样的医学智慧。

一：危局！三重风险叠加，麻醉如履薄冰

患者：57岁男性

诊断：嗜铬细胞瘤 + 双侧脑动脉重度狭窄

风险1：血压剧烈波动

嗜铬细胞瘤如同体内“定时炸弹”：

● 手术触碰时 → 血压飙升 →高血压危象 → 脑出血风险剧增

● 瘤体切除后 → 血压骤降 →脑灌注不足 → 极易诱发脑梗塞

风险2：脑供血本就堪忧

术前CTA显示：

● 右侧大脑中动脉M2段重度狭窄

● 左侧大脑后动脉P2段重度狭窄

● 右侧大脑前动脉A1段发育低下或缺如

本就脆弱的脑血流，在血压波动下极易崩溃。

术前CTA

挑战：常规心率、血压监测难以实时反映颅内真实血流状态，麻醉医生如同“盲人摸象”。

破局之道：引入NICU“老将”——TCD“旧机新用”！

二：神器登场：TCD——大脑血流的“实时哨兵”

经颅多普勒超声（TCD），一种无创、可床旁操作的脑血流监测技术，能在术中连续、动态观察颅内血流变化，提前预警脑缺血、栓塞、血管痉挛等危机。

核心优势：

● 无创安全，操作便捷，低成本

● 实时监测，反应迅速

● 可与其他血流动力学参数联动，实现多模态精准调控

特别适用于：

● 心血管手术（如CABG、瓣膜置换）

● 神经外科手术（动脉瘤夹闭、AVM切除）

● 高危脑血管患者围术期管理

● 溶栓治疗监测与脑死亡评估

⚠️注意：并非人人适用

● 颞窗不佳者（约10%-20%，尤以老年女性多见）

● 头部外伤、术后头皮组织肿胀或不配合患者，信号获取困难

操作要点提醒：

● 需专业培训，准确识别动脉频谱

● 合理选择探头频率（1.6–2.0 MHz）与探测深度

● 术中持续关注血流速度、搏动指数（PI）、频谱形态

● 探头固定牢固，避免移位影响数据连续性

三：原理揭秘：TCD如何“看见”大脑的血流

1. 探测路径：四大“声窗”通达颅内（图1）

声窗

可探测血管

颞窗（最常用）

MCA,ACA,PCA,前/后交通动脉等

枕窗

椎动脉（VA）,基底动脉（BA）

眼窗

眼动脉（OA）,对侧MCA/ACA,颈内动脉虹吸部（CS）

下颌窗

颈总动脉（CCA）,颈内/外动脉（ICA/ECA）

围术期最常通过颞窗监测大脑中动脉（MCA），因其是脑梗高发区，且信号稳定。

图1 大脑循环示意图：正常血流方向及经颅多普勒检查窗位，大脑中动脉由颈内动脉延续而成，主要供应大脑半球及皮层供血，由于大脑中动脉容易出现血管栓塞事件，所以围术期脑血流监测主要为经颞窗持续监测双侧大脑中动脉血流。

2. 工作原理：多普勒效应“听”血流

● 探头发射2MHz超声波 → 红细胞反射产生频率偏移（多普勒频移）

● 通过计算频移 → 得出血液平均流速（Vm）

● 实时生成血流频谱波形，包含收缩峰（P1）、舒张谷（T3）等特征点

图2 TCD原理示意图

3.典型波形参数：

● P1：收缩期峰值流速（Vs）

● T3：舒张末期流速（Vd）

● Vm：平均流速 = (Vs+2×Vd) / 3

四：关键指标：TCD监测的“四大风向标”

指标

意义

正常参考值（MCA）

平均流速（Vm）

反映脑灌注状态

55–80 cm/s

搏动指数（PI）

PI = (Vs-Vd) / Vm，反映脑血管阻力与顺应性

0.81–0.97

阻力指数（RI）

RI = (Vs-Vd) / Vs，意义类似PI

0.54–0.62

Lindegaard指数

MCA-Vm/ICA-Vm，区分血管痉挛 vs 全脑充血

正常：1.7±0.4；>3提示痉挛

图3 大脑中动脉（探测深度38毫米）正向通道记录的多普勒波形。最大（或峰值）收缩期流速（PSV，126厘米/秒）、舒张期末流速（Vd，47厘米/秒）和平均流速（Vm，76厘米/秒）。搏动指数（PI），自动计算为 (Vs-Vd)/Vm，结果为1.04；阻力指数（RI），自动计算为(Vs-Vd)/Vs，结果为0.63。

频谱形态同样重要：

● ✅ 正常：陡升支 + 缓降支，“频窗”清晰

● ❌ 异常：

○ 涡流/湍流 → 提示血管狭窄

○ HITS（短暂高强度信号） → 栓子通过的“警报”

脑血流自动调节功能（CA）：

● 当MAP在一定范围内波动时，脑血流速度能保持相对稳定

● TCD可量化CA能力，帮助设定个体化目标血压

五：预警机制：TCD如何“抢跑”脑损伤？

监测场景

预警标准

临床意义

脑低灌注

Vm较基础值↓>50% 或 Vm<30 cm/s

高度提示脑缺血风险，需立即干预

栓子监测

出现HITS信号

冠脉搭桥等手术中，HITS数量与术后认知障碍相关

血管痉挛

MCA-Vm >120 cm/s 或 日增速>20 cm/s 或 Lindegaard指数>3

常见于蛛网膜下腔出血术后，需启动抗痉治疗

真实案例图示（图4）：

● MCA平均流速：130 cm/s

● ICA平均流速：28 cm/s

● Lindegaard指数 = 130/28 ≈4.6→ 明确提示右侧MCA血管痉挛

图4考虑RMCA血管痉挛

图A 为大脑中动脉（MCA）检测所得多普勒波形；图B为颈内动脉（ICA）远端（经颈窗）检测所得多普勒波形。Lindegaard指数为MCA平均流速/ICA平均流速（130/28），等于4.6，提示血管痉挛。

六：实战案例：TCD助患者闯过“生死关”

患者情况回顾：

● 嗜铬细胞瘤 + 双侧脑动脉重度狭窄

● 麻醉风险极高

应对策略：

1. 多学科会诊：制定周密手术麻醉计划及应急预案

2. 术前评估：NICU苏懿博士完成TCD声窗评估 +个体化血压目标标定

3. 术中监测：采用血流动力学多模态监测，TCD实时监测反馈脑血流变化

4. 精准调控：麻醉医生依据多模态数据动态调整用药，维持脑灌注稳定

结局：

● 手术顺利完成

● 患者顺利苏醒

● 术后无神经功能缺损，安全度过围术期

●术中多模态监测系统实时显示TCD波形与参数（图5）

图5 术中多模态监测

七：结语：TCD的“新战场”与未来展望

本次突破性应用启示：

● TCD不仅用于神经科或NICU，在评估脑血流动力学方面具有巨大潜力

● TCD在脑梗塞高危非神经外科手术（如嗜铬细胞瘤切除、沙滩椅位肩关节手术）术中应用，同样具有重要价值，可能降低术后认知功能障碍或其他神经系统后遗症的风险，为脑梗塞高危手术患者提供个体化、精准化监护新思路

未来方向：

● 拓展围术期脑功能监测理念

● 加强麻醉科与神经科、超声科协作

● 探索TCD在更多复杂手术中的应用潜力

作者：丘富程 杜杰强

审校：吴智鑫 王丹郁 游玉媛

作者简介

参考文献

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