指南更新！破局癌痛管理：从“三阶梯”到“全程管理”的临床革命

*仅供医学专业人士阅读参考

深入解读《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》

撰文 | 药聊斋

在肿瘤治疗的漫长征途中，我们常常专注于缩小肿瘤、清除病灶，却可能忽略了患者最为切身的感受——疼痛。癌痛，这个困扰着约80%癌症患者的难题，至今仍有超过半数者未能获得充分缓解。1986年世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则，曾为我们照亮前路，但在复杂的临床现实面前，其局限性日益凸显。

《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》（以下简称《2025共识》）最近发布。这不仅仅是一次常规更新，更是一次诊疗理念的范式革命，标志着中国的癌痛管理从“阶梯镇痛”时代，正式迈入了“全程管理”的新纪元。

核心理念之变：从“镇痛”到“管理”的战略升级

更新前观点：

传统的癌痛处理，核心是“三阶梯药物镇痛”。其思维范式是线性的：根据疼痛程度，选择相应阶梯的药物。这种模式虽清晰易懂，但容易陷入“头痛医头”的局限，将癌痛简单视为一个需要被压制“症状”，而忽略了其作为一种独立“疾病”的复杂性。临床实践中，常常出现“重药物、轻评估”、“重躯体、轻心理”、“重院内、轻院外”的困境。

更新后观点：

《2025共识》首次明确定义了“癌痛全程管理”的内涵：它是贯穿预防、筛查、评估、诊断、治疗、康复及安宁疗护全周期的综合管理模式。其核心支柱是“以病人为中心”和“多学科协作”（MDT），追求的终极目标是国际公认的“5A”目标：优化镇痛、优化日常生活、使药物不良反应最小化、避免不恰当给药、重视疼痛与情绪间的关系。

临床意义与依据：

这一根本性转变的基石在于，国际疾病分类第11版已将慢性癌痛单列编码，正式认定其为一类需要独立诊断和系统治疗的疾病实体。这与美国国家综合癌症网络和欧洲肿瘤内科学会指南的理念不谋而合。《2025共识》的推出，意味着我们肿瘤科和疼痛科医生需要将癌痛管理提升到与抗肿瘤治疗同等重要的战略高度，将其作为一条贯穿疾病始终的主线，进行主动、系统、前瞻性的规划与管理。

评估诊断之精：构建“雷达式”结构化评估体系

精准治疗的前提是精准评估。《2025共识》将评估提升到了前所未有的核心地位，构建了一套立体化的“雷达式”扫描系统。

亮点一：筛查常规化与动态化

指令明确：首次接诊癌症患者，医护人员必须主动询问疼痛病史并进行量化筛查（如数字分级评分法）。

动态监测：即使患者首次筛查无痛，也需在每次接诊、启动或调整抗肿瘤治疗方案、出现可能与疼痛相关的临床症状时，重新进行筛查。这确保了不漏过任何新发或加重的疼痛。

亮点二：评估多维化与标准化

共识强调遵循“常规、量化、全面、动态”八字原则，并给出了具体操作路径。

常规评估：门诊就诊时、住院8小时内完成并记录，并纳入每日护理常规。

量化评估：使用单维度或多维度工具（如简明疼痛评估量表）。

全面评估：这是更新的精髓。它要求我们超越疼痛本身进行全面评估。

情绪与心理：推荐使用心理痛苦温度计、病人健康问卷抑郁量表、广泛性焦虑自评量表等工具进行筛查。

功能影响：对睡眠、日常生活、社交的影响。

社会支持与既往史：家庭支持、药物滥用史等。

亮点三：诊断精准化与分型化

共识对常见癌痛类型的诊断标准进行了细化，极具临床指导价值。

癌症相关神经病理性疼痛：推荐使用DN4量表等进行初步筛查。

骨转移性癌痛：强调使用Mirels评分预测病理性骨折风险，使用脊柱肿瘤不稳定评分评估脊柱稳定性，体现了预防先行的理念。

难治性癌痛：给出了明确的诊断标准（如疼痛评分≥4分和/或爆发痛≥3次/日，遵循癌痛治疗指南，单独使用阿片类和/或联合辅助镇痛药物治疗1~2周，病人疼痛缓解仍不满意和/或出现不可耐受不良反应），为启动高级镇痛方案提供了清晰依据。

为了更直观地展示这一评估体系，我们将其核心路径梳理如下：

图1.常见癌痛类型的诊断标准

药物治疗之细：阿片类药物的“艺术化”全程驾驭

阿片类药物是癌痛治疗的基石，但如何用好它，是一门艺术。《2025共识》对此进行了极致的细化与规范。

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剂量滴定：从“模糊估算”到“路径清晰”

• 核心更新：

首次以清晰的流程图形式，明确了口服即释、缓释背景用药、病人自控镇痛三种形式用药的滴定路径具体步骤。

• 强推荐意见：

口服给药是最常用的滴定方式；对于需要快速镇痛的患者，静脉或皮下给药是更合适的选择；病人自控镇痛技术用于重度癌痛滴定，实现了“按需给药”，极大提升了患者的控制感和满意度；明确不推荐阿片类受体激动-拮抗剂（如布托啡诺）作为滴定药物。

• 临床意义：

这让以往依赖于医生个人经验的滴定过程，变得有章可循、有法可依。尤其是病人自控镇痛技术的推广，是“以患者为中心”理念在镇痛技术上的完美体现。

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阿片类药物全程管理的关键环节与临床要点

表1：阿片类药物全程管理关键环节一览

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辅助用药：从“配角”到“黄金搭档”

共识高度强调了辅助镇痛药物的重要性，特别是对于神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。

表2：癌痛常用辅助治疗药物选择参考

强推荐： 抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）和抗抑郁药（如度洛西汀）是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线用药。

临床价值：与阿片类药物联用，不仅能增强镇痛效果，实现“协同增效”，还能减少阿片类药物剂量，从而降低其不良反应发生率，是实现“5A”目标中“使不良反应最小化”的利器。

微创介入之广：从“最后稻草”到“适时利器”

更新前观点：

微创介入治疗常被视为药物治疗完全失败后的“终极选择”或“无奈之举”，应用时机晚，患者获益有限。

更新后观点：

《2025共识》极大地提升了微创介入的地位，强调在药物治疗基础上，遵循个体化原则，适时评估并联合微创介入。指征是“药物治疗无法达到满意的镇痛效果或病人出现难以耐受的药物不良反应时”，不再拘泥于具体的阿片类药物剂量。

核心技术与更新点聚焦：

1.病人自控镇痛技术：不仅是滴定工具，更是控制频繁爆发痛、解决吞咽困难和胃肠道功能障碍的全程管理利器。

2.鞘内药物输注系统植入术：这是具有颠覆性的更新点。共识明确指出，“鞘内镇痛并非全身使用大剂量阿片类药物无效后的补救措施”。这意味着，植入时机应前移，只要规范药物治疗后疼痛仍控制不佳或无法耐受不良反应，即可积极评估。这彻底改变了临床决策思维，能让患者更早地从这种高效、低副作用的治疗中获益。

3.其他技术：对神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术、射频消融术等，共识均给出了明确的适应证、禁忌证和推荐意见，为临床选择提供了精准导航。

综合支持之全：构建“身-心-社-灵”四位一体支持网络

癌痛全程管理绝非仅是医生开药、护士发药。《2025共识》用显著篇幅构建了一个立体的支持网络。

营养支持：建立“评-诊-治”的临床路径，遵循营养不良三级诊断（营养风险筛查2002、病人主观整体营养状况评估量表等）和五阶梯营养治疗原则，将营养支持视为基础治疗而非辅助。

心理支持：将心理评估和干预前置，推荐音乐疗法、认知行为疗法、放松训练等，旨在管理患者的“痛”与“苦”。

中医中药：作为辅助手段，共识肯定了其在增强镇痛疗效、减轻阿片类药物不良反应（如便秘、恶心呕吐）方面的价值，并给出了口服汤剂、外敷、针灸等具体路径。

安宁疗护与随访：将安宁医疗护理念无缝整合到全程管理，并强调了建立全生命周期随访体系的重要性，通过电话、智能应用程序等方式，确保医院-居家的管理连续性。

多学科协作之路：从“单兵作战”到“集团军协同”

此外，共识强力呼吁构建规范化的多学科团队模式。这个团队应以肿瘤科或疼痛科医生为核心，整合护理、药学、心理、康复、中医、营养等多学科力量。共识甚至建议开发信息化协作平台，并建立质量监控指标。这标志着癌痛管理不再是某个科室的“私事”，而是需要整个医疗系统共同协作完成的“公共工程”。

结语与展望

《癌痛全程管理中国专家共识（2025版）》是一部立足中国临床实践、融合国际前沿理念的纲领性文件。它为我们提供了一张详尽的“导航图”，引领我们走出单纯用药的“小天地”，步入全面关怀的“大舞台”。

对于肿瘤科和疼痛科医生而言，掌握其精髓，意味着我们需要完成从“肿瘤学家”到“兼具疼痛管理者、心理支持者和人文关怀者”的复合型专家的角色蜕变。拥抱这次变革，我们才能真正兑现医学的初心，让每一位与癌痛抗争的患者，都能在生命的全程中，保有尊严、感受舒适、心怀希望。

参考文献：

[1]中国医师协会疼痛科医师分会，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组.癌痛全程管理中国专家共识（2025版）[J]. 中国疼痛医学杂志，2025, 31(9): 643-656.

责任编辑：Sheep

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