浅谈“超量开药”监管新举措

自去年以来，国家医保局多次曝光倒买回流药的案例。国家医保局公众号于2024年6月30日转发了央视文章《3个月购入15年用药！“回流药”骗保如何破局？》，披露参保人三个月内购入15年用药量；先后于2025年7月6日、2025年8月2日发布《应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例》，分别涉及医生2年超量开具乙磺酸尼达尼布软胶囊、参保人冒用家属医保凭证超量配药倒卖。基于上述案例发现，参保人员超量开（配）药是倒买回流药的重要环节部分，不法分子利用超量配药和重复配药的手段获取药品，转卖给药贩子，药贩子回收后再通过网络低价销售，赚取差价。由此，“超量开药”行为对医保基金的安全使用已经产生严重威胁，各地医保部门通过创新举措来监管此类行为。

一、“百日行动”专项整治剑指“超量开药”

今年以来，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部等多部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。此次“专项整治”以药品追溯码异常线索为重要抓手，分三个阶段对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”等突出问题开展全面排查，截至目前已完成第一、二阶段核查任务，按计划进入第三阶段。2025年9月25日，国家医保局官网发布了《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，该《通知》剑指“超量开药”，这是一场持续到2025年12月31日，且全国范围开展的医保基金管理突出问题专项整治行动，号称“百日行动”，针对违规超量开药，将重点关注远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。同时将紧盯涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”而违规开具超量处方；与职业骗保团伙串通，协助收集参保信息，虚构诊疗购药的人员等问题线索，一旦发现将及时移送公安、卫生健康等相关部门。

二、各地医保智能监管新举措

01

上海市：异常情形清单管理

为进一步强化本市基本医疗保险门急诊就医、药店配药环节的监管，上海市医疗保障局制定了《上海市基本医疗保险门急诊就医和药店配药异常情形审核管理办法》。该办法已于2025年8月15日正式开始施行。此次出台的《办法》，聚焦门急诊就医与药店配药过程中异常情形的审核与管理工作，同时也进一步加强了对参保人员的规范管理。从具体内容来看，该《办法》所界定的“异常情形”，主要集中于异常门急诊就医频次与异常医保费用两大方面。

笔者认为，该《办法》通过“清单化+大数据”手段来破解医保监管痛点，从监管逻辑看，该办法精准锚定“异常行为”与“违规风险”的关联。将“单月门诊15次及以上”“单日3家及以上医院就诊累计3天”“单月药店配药超8000元”等情形列为异常，紧盯与超量开药相关的异常情形就医行为，即高频次门诊就医、高额费用门诊就医配药，这些现象背后，远超普通患者的合理医疗需求，往往可能隐藏着超量开具药品、过度治疗检查，甚至是利用医保套现等违规行为。

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河北省：重复购药智能监管

2025年9月16日，河北省医疗保障局发布了《关于巩固提升专项整治成果构建医保基金“不能骗”长效监管机制的通知》（冀医保函〔2025〕86号），该《通知》体现出将大数据思维深度融入基金监管全链条，构建事前、事中和事后全流程智能监管体系。

笔者认为，其中“坚持场景治理，精细化用药监管方面”很值得关注，尤其是重复购药智能监管场景。其亮点在于将“重复购药监管”从“人工核查”升级为“规则化智能拦截”，据了解，当地医保系统通过开发处方用药时长智能测算系统，根据患者累计购买药品数量，结合药品说明书规定的最大剂量，自动计算单病种用药量和用药周期，普通门诊处方单次用药不超过1周，慢特病处方不超过12周。对在可用周期内重复购药、超量购药行为进行智能拦截，将监管端口前移，“防患于未然”，为构建常态化、智能化的医保基金安全防线提供了可复制的实践样本。

03

陕西榆林：处方校验智能识别

据陕西日报消息，榆林市是国家医保大数据反欺诈试点、国家医保药品耗材追溯码信息采集试点、国家医保药品云平台试点以及国家医保基金“三结算”试点城市。据悉，榆林市凭借药品追溯码强化医保基金监管的案例获评全省改革创新典型案例。作为全国唯一的国家追溯码应用联络点，在2023年的时候，榆林市率先在全国把药品追溯码应用从药品安全管控范畴延伸至医保基金监管领域。

榆林管控超量开药，主要是构建起了以追溯码及处方数据合理性校验作为核心的医保药品销售智能识别体系。按照药店销售人员的说法，参保人要是在榆林市的任意一家药店提前或者超量购买药品，系统都会实时发出警报。处方数据合理性校验主要是通过对处方数量加以控制，能够计算出本次购药可使用的周期或者天数，既可以保证患者拥有充足的治疗药物，又能够对超病种范围、超治疗量购药行为的发生起到控制作用。

综上，我们分享了三地的智能化监管超量开药举措。上海市以异常情形清单管理超量配药、河北省以智能监管重复购药、陕西榆林以处方校验实现智能识别，举措丰富，目标一致。以上三地的监管举措各有亮点，共性是通过智能审核规则赋能监管超量开药。针对“超量开药”各地医保部门正在通过利用信息化、智能化手段推进监管，而且随着AI智能的开发利用，不断设计出新的全链条监管场景，大数据时代，任何违规行为都会永久留存，这意味着类似“超量开药”的违规行为生存空间会越来越小，医保基金监管精细化地高效态势正在形成，同时在监管实践中笔者有以下几点建议：

1、实时更新智能审核规则

医保基金智能审核的“两库”（规则库、知识库）是守护“救命钱”的强力技术支撑，其实时更新对精准匹配欺诈骗保新手段与医疗服务新变化、提升筛查效率至关重要。当前欺诈骗保手段正从个人零散违规向专业化、组织化升级。同时，医疗服务中新技术应用、药品追溯体系完善等新变化，也对监管提出更高要求。实时更新的“两库”规则能够动态捕捉这些新特征，通过嵌入智能监管系统，在医生开处方时精准识别超量开药、回流药结算等异常行为并实时提醒，这样就实现了监管与欺诈手段、医疗实践的动态同步，大幅提升筛查精准度，为基金安全筑牢技术防线。

2、注重数据质量管理

在监管实践中，医保智能审核规则需要对数据进行分析汇总从而发挥其赋能助力作用。由此，数据的质量管理直接影响核查的效率。2025年9月29日国家医保局官网发布了《异常数据引发的医保基金飞行检查》文章，文中案例揭示出，部分定点医药机构在数据质量管理上仍存在短板。数据质量稍有偏差，就会自动触发医保警讯，引发医保现场飞检，最终导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费。目前，医保系统正在推进数据治理工作，实现医保数据从“数据资料”到“数据价值”的转变。因此，作为监管部门，要加强与定点医药机构的紧密协作，压实定点医药机构作为数据质量的第一责任人的主体责任，不断完善智能监控与交叉校验机制，要强化数据上传前的严格审核、日常动态校核，分别把好“监测关”和“入口关”，从而实现医保数据质量的优化管理，确保不偏差。

参考资料：

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作者 | 赵铁柱 包头市医药采购服务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 陈嘉蕾

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