凌晨2点半下手术，“患儿全身血液换了一遍”

（来源：医学界）

转自：医学界

14岁坠楼少年送进医院后发生腹腔大出血，血压骤降近休克，医生在没有任何检查准备的情况下紧急手术。

主刀医生告诉“医学界”，第一次手术期间的输血量已超过4000ml，相当于将全身血液换了一遍……

撰文 | 燕小六

“现在想起来都怕！”从业数十年的河南省人民医院小儿外科主任医师王晓晖，至今回忆起那名高空坠落少年的救治经历，仍心有余悸。

几天前，这名少年被紧急送医时已命悬一线：全身多部位、多脏器严重损伤，腹腔内大出血，随时可能死亡。

当救护车抵达时，PICU、急诊科、小儿外科医护早已做好准备，CT、B超单提前开好，但男孩的血管几乎处于“空瘪”状态，血压持续下降，腹腔里的血液正一点点摧毁他的生命。

“当时情况紧急，我们没来得及做影像学检查，就把孩子推进手术室。”王晓晖解释，影像学报告是手术的导航图，没有它就像盲人摸象，是对医生临床经验与胆识的极致考验。

如何完成这场高难度的手术？王晓晖向“医学界”复盘了全过程。

从高空坠落，血压断崖式下降

10月12日21时30分，王晓晖正接女儿放学，突然接到儿科重症监护室（PICU）主任医师程东良的紧急来电，一名14岁少年高空坠落六七个小时后病情恶化，正紧急转入医院。

原来，当天中午12时许，这名少年不慎从4楼坠落：先是头部着地，造成一侧面部擦伤、口腔出血，随后胸腔与腹部又接连撞击地面。

少年被送往当地医院急救后，经急诊查体、CT等检查，结果显示其脑组织肿胀，但排除了骨折、脑出血及腹腔脏器损伤或出血等情况。

当地医院最终对他采取保守治疗，并对颜面伤口进行了清创处理。

“孩子体重比较大，脂肪可能起到了缓冲作用。”王晓晖结合初始病历向“医学界”分析，单看最初的病历情况，会觉得问题不算严重，当地医院第一时间的处理符合医疗规范。

到了傍晚，孩子的血压、血常规等指标开始持续下降。当地医院担心病情进一步恶化，与家属沟通后，决定给孩子转院。

当患儿抵达河南省人民医院时，PICU、急诊科、小儿外科的医护人员早已准备就绪，CT、B超检查单也已提前开好，原本计划接手孩子后，立刻为其完善各项检查。

然而，计划赶不上变化。

程东良回忆当时场景：孩子的情况极为凶险，即便连用三种升压药，血压仍呈断崖式下跌，收缩压（“高压”）仅勉强维持在40/50mmHg——要知道，同龄健康孩子的正常收缩压范围为90/139mmHg。

同时，孩子的血红蛋白持续下滑，中心静脉压仅0.1kPa。这一系列指标意味着，他的腹腔内正在持续出血，血管几乎已处于“空瘪”状态，心脏随时可能停跳。

“根本没给我们留检查时间。”王晓晖感叹道。情况紧急，医护人员当机立断，一路小跑将孩子推进了手术室。

手术遭遇致命难题

由于缺乏现代医疗手段辅助，手术失去了“导航”，只能进入“灾难救援”模式，手术团队全凭解剖知识与临床经验进行推理判断。

小儿外科主任张书峰、王晓晖等六七名医生登上手术台，PICU、麻醉科、输血科医护人员及器械护士等十几人围在手术台旁。多学科团队迅速行动，为患儿实施有效通气、镇静、升压等积极治疗，同时持续输血扩容、纠正凝血功能。

王晓晖介绍，从事发到病情恶化已过去10小时，由此可判断出血呈缓慢持续状态，进而排除大血管破裂的可能。

进入手术环节，首个难题随即浮现：出血点究竟在哪？切口又该如何选择？

腹腔内最易因受伤出血的器官包括肝脏、脾脏、胰腺等，且它们的位置各不相同。比如，肝脏位于腹腔右侧，脾脏则在完全相反的左侧。

“我们不能在肚子正中划一道足够长的口子。”王晓晖解释道。

一方面，这样的切口过大，几乎贯穿整个腹部，不仅不美观，创伤也极大，孩子未必能承受；另一方面，此时，孩子的腹腔宛如一个“高压锅”，贸然打开就如同拧开维持生命的最后一道“安全阀”。

随着血液不断积聚，腹腔内压力持续升高。一定程度上，这种内部压力就如同一只手按住伤口，压迫止血点，有助于减缓出血。同时，腹腔高压还能勉强维持心脏、大脑的血液供应，避免血压瞬间崩盘。

若贸然开腹，腹腔内压力会瞬间释放：原先被压迫的出血点失去束缚，血液可能如决堤般喷涌，模糊手术视野。

更严重的是，这可能导致返回心脏的血量锐减，血压如过山车般骤降，患儿或立即陷入休克、心跳停止，失去任何抢救机会。

经手术团队商议，先在患儿肚脐处打了一个小口，通过腹腔镜观察腹腔内部情况。抽吸掉血液、血块后，大致看清肝脏、脾脏正面完好，而肝脏背侧靠近膈肌的位置有挫裂伤，脾脏连接血管处则有一道正在冒血的裂口。

明确问题后，手术团队以肚脐为基准做正中竖切口，再向肝脏方向做一小段横切，形成“T”字形切口。暗红色血液瞬间涌出，2000ml的负压引流瓶很快被装满，止血纱布也换了一块又一块。

负压引流瓶快被血液装满/图源：受访者

据介绍，术中，患儿血压一度降至35/50mmHg，出血量超过3000ml。小儿外科主任张书峰当即强调“加大输血速度，确保进量大于出量”。巡回护士李君、王秋玲一路小跑取血，器械护士陈启涵、郭超丽、刘蕤则精准配合医生动作，递器械、递纱布，默契且高效。

随后，手术团队用止血钳夹住出血血管，切除破裂的脾脏，接着仔细排查并逐一修补受损的肝脏与胃部，彻底排除其他出血点。

“孩子腹壁较厚，打开腹腔、暴露手术视野、剥离组织的过程既困难又耗时。”王晓晖表示，完成受损脏器修补与止血后，手术团队在腹腔内放置引流管，对创面冲洗30分钟，确认冲洗液清亮、无出血后，才开始缝合切口。

“医学界”获悉，这场手术历时4小时，结束时已至13日凌晨2点半。王晓晖这时才想起，自己赶来医院时太过匆忙，没顾上先送女儿回家……

具有迷惑性的“迟发性出血”

13日5时许，刚休息不久的王晓晖等人再次接到医院急电：患儿引流管突然渗血，血压下降。

“我们第一时间猜测，孩子可能出现了急性出血性凝血功能障碍。”王晓晖表示，严重创伤可能导致血液凝结能力急性受损，而出血是这类情况最常见的临床表现。

不过，凝血功能复检结果很快就排除了这一怀疑。随后，小儿外科团队紧急为患儿进行剖腹探查，发现其肝脏创面有渗血，血液正从上次缝合的针眼处少量渗出。

王晓晖向“医学界”解释，从患儿发病到第一次手术，核心原因正是“迟发性出血”。他进一步说明：“迟发并非指问题出现得晚，而是损伤其实早已存在，只是前期隐藏了起来。”

这是因为腹部的肝、脾、肾等脏器质地如同嫩豆腐，受到巨大撞击后，表面看似完好，内部却可能已发生震裂，且脏器表面包裹着一层类似香肠肠衣的膜，能暂时将碎裂的组织与渗出的血液包裹起来。

“前述患儿第一次做CT时，脏器创伤或许就已存在。但当时出血量极少，且局限在包膜内，孩子的血压、心跳也都正常。”王晓晖强调，迟发性出血的临床症状十分隐匿，具有很强的迷惑性。

随着时间推移，孩子的烦躁、哭闹会不断增加脏器内容物的压力，当压力超过包膜的承受极限时，最终会导致出血并冲破包膜。

此外，脏器迟发性出血的发生与延续时间，会因损伤类型、部位及个体差异而不同，有时原本稳定的损伤还会突然恶化，引发“二次出血”——这也正是第一次手术后，患儿肝脏创面再度渗血的原因。

针对这一情况，手术团队再次为患儿进行加固缝合。“孩子的器官组织十分脆弱，缝合修补的难度很大。我们用生物垫片覆盖在创口上，避免缝合线切割脏器和创面。这就像搬运家具时，先铺几张报纸再用打包绳，能防止打包绳勒坏家具。”王晓晖这样解释操作思路。

13日中午11时许，手术终于顺利结束。

术后整理病历时，王晓晖发现，不算自体血回输，患儿在第一次手术期间的输血量已超过4000ml，相当于将全身血液换了一遍。

截至本文发布时，孩子的生命体征已趋于稳定，多项指标正常，王晓晖等人终于松了口气。孩子的命保住了，接下来只需等待其苏醒，再评估脑损伤情况并制定后续康复方案。

此前，王晓晖还遇到过毫无资料、接诊后需立即手术的情况：“这是小概率事件，也是对普外科医生解剖功底与应急决策能力的考验。”

他表示，要避免迟发性出血等情况，医护人员需提高警惕，包括反复检查，隔一两个小时就摸摸肚子，测量血压、心率，反复抽血、查看血红蛋白等指标。

不过，在情况相对稳定的阶段，若短时间内重复进行CT检查，可能存在过度医疗的嫌疑，获取家属的知情同意也存在一定难度。

“这都是理想状态，实际操作中很难把握尺度。”王晓晖介绍，前述患儿的迟发性出血属于量变到质变的过程，就像大堤破溃，起初只是一个小眼，水位没有明显下降，最终却会突然决堤，如何处理是临床关键。

来源：医学界

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