叩问诊断边界，权衡救治策略——CDQI北区赛场上的思辨风暴

*仅供医学专业人士阅读参考

在CDQI北区半决赛的现场，激烈的病例交锋之下，流淌的是一场关于临床智慧传承的动人篇章。

2025年10月10日，美丽的海滨城市大连迎来了一场心血管领域的学术盛宴——由北京心脏学会主办的“全国心血管疾病管理能力评估与提升工程（CDQI）实例唯先全国行项目”北区半决赛在此圆满收官。本次比赛不仅是选手们争夺全国总决赛入场券的终极战场，更是一次临床思维与诊疗规范深度碰撞的学术殿堂。在紧张激烈的赛事中，大连医科大学附属第一医院刘莹教授与辽宁省人民医院石蕴琦教授作为点评嘉宾成员，以其深厚的学术造诣、丰富的临床经验和一针见血的犀利点评，为整场比赛注入了灵魂，他们不仅助力选手厘清思路、提升境界，更让在场所有同道受益匪浅，深刻体现了CDQI项目“提升临床能力，实例唯先”的核心理念。

本次比赛汇聚了来自北区各地的六例精彩病例，涵盖了扩张型心肌病、心梗后心衰、心源性休克等多个心衰领域的热点和难点问题。这些病例不仅展现了青年医生精湛的临床技艺，更通过两位专家的深度解读，为我们揭示了心衰治疗的最新进展和未来方向。

本文将系统回顾这些精彩病例，并重点呈现 刘莹教授和 石蕴琦教授的整体点评与深度思考，展现顶尖专家如何将复杂的临床问题转化为清晰的治疗逻辑，以及如何引导青年医生在临床实践中实现从"知其然"到"知其所以然"的跨越。

七年心路历程：扩心病诊断与治疗的演进之路

来自大连医科大学附属第一医院张艳丽医生带来了一例长达七年的扩心病患者随访。该患者心功能几经波折，从早期的射血分数（EF值）严重降低，经"新三角"药物（ARNI）治疗后一度恢复正常，后又因自行停药及罹患膀胱癌而再次恶化，最终在包含维立西呱的"五朵金花"多通路治疗方案下重获稳定。这个病例清晰地展现了近十年心衰药物治疗的演进史，也体现了临床医生对心衰全程管理的深入理解。

从标准到优化：心梗后心衰的治疗突破

北京航天总医院王婷婷医生分享了一例心梗后射血分数减低性心衰的病例。患者在接受指南指导的药物治疗后，心功能有所改善但仍反复加重，在加用维立西呱后，EF值显著提升，症状得到良好控制。病例清晰地展示了在标准治疗基础上，联合新靶点药物为患者带来的进一步获益。

危局突围：急性心梗合并心源性休克的策略权衡

北部战区总医院赵蕾医生分享了一例极为凶险的病例——“一梗激起千层浪”。一位急性心梗合并心源性休克的患者，入院时EF值低至26%，且冠脉为严重的三支病变。治疗团队采取了审慎而积极的阶梯式经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略，在先植入IABP并药物稳定后，分阶段处理了罪犯血管，并在后续管理中，因患者血压偏低，巧妙地启用维立西呱，最终使患者心功能奇迹般恢复至EF值62%。这个病例展示了在高危血运重建中平衡风险与收益的高超技艺。

血运重建的艺术：缺血性心肌病的综合救治

双鸭山双矿医院姜楠医生汇报了一例中年男性缺血性心肌病患者的成功救治历程。患者因严重心衰入院，EF值仅25%，冠脉造影提示前降支严重狭窄乃至闭塞。在经过积极的药物稳定和精准的PCI血运重建后，联合“五朵金花”进行强化治疗，患者心功能在随访中显著改善，EF值升至57%。这个病例是血运重建与指南指导的药物治疗完美结合的典范。

至暗时刻的破局：心源性休克的精准救治

北京大学第一医院翁浩宇教授带来了一场惊心动魄的抢救案例——一位老年女性因急性前壁心梗入院途中即发生心脏骤停，入院后处于心源性休克状态，生命垂危。尽管急诊PCI开通了罪犯血管，但患者术后反复心衰，并出现二尖瓣腱索断裂，血流动力学极不稳定，陷入"低血压困局"，常规GDMT药物难以加用。最终，治疗团队选择了对血压影响极小的维立西呱作为破局支点，成功稳定病情，使患者转危为安。

重塑失控引擎：重症缺血性心肌病的系统管理

北京大学第三医院马越医生汇报了一例重症缺血性心肌病。患者为中年男性，心功能在三个月内急剧恶化，从可步行500米进展至轻微活动即诱发呼吸困难，夜间不能平卧。急诊检查显示BNP显著升高（3800 pg/mL），心脏超声提示左室显著扩大（舒张末内径62.5mm）伴射血分数严重减低（26%）。冠脉造影证实为左主干加三支病变，右冠完全闭塞。

鉴于患者心功能极差且拒绝外科搭桥，医疗团队采取了在IABP支持下的分阶段PCI策略，成功开通右冠闭塞病变及左主干-前降支严重狭窄。术后制定了综合治疗方案，包括双联抗血小板、强化降脂（三联）以及心衰"五朵金花"全面覆盖。经过6个月规范治疗与随访，患者心功能显著改善，EF值提升至40%，活动耐量恢复至每日6000步。

刘莹教授：新通路、新理念引领心衰治疗未来方向

刘莹教授在点评中并未局限于具体的治疗方案，而是投向了病例汇报更深层的学术构建。她一语中的，点明“病例讨论的灵魂在于回归病例本源”，所有引证的文献与数据，都应服务于解读本病例的独特性与临床抉择的必然性，从而将普适性的医学证据转化为针对性的个体化分析。这一精辟见解旨在引导讲者超越对疗效的简单陈述，转而挖掘病例自身所蕴含的独特逻辑与思辨生命力，从而全面提升汇报的学术品格。这种从“展示结果”到“展现思维过程”的转变，正是现代医学教育所倡导的核心素养。

在多个病例中，刘莹教授都敏锐地捕捉到了新治疗通路的战略价值。她特别关注维立西呱在心衰治疗中的定位，这不仅仅是一个新药的简单应用，而是代表了心衰治疗从传统“三板斧”向多通路联合治疗的根本性转变。维立西呱作为首个靶向NO-sGC-cGMP通路的药物，其出现填补了心衰治疗的重要空白[1]。其可直接作用于血管舒张和心肌重构的核心环节，为那些经过标准治疗仍持续有症状的患者提供了新的希望。

刘莹教授在点评中反复强调了客观风险评估的重要性。她询问患者的GRACE危险评分，在得知146分的高危结果后，对诊断的准确性提出了质疑，认为影像学表现的严重程度可能支持更高级别的诊断。这种基于客观风险分层的诊疗思路，正是现代精准医学的核心。

通过分析这些病例，刘莹教授勾勒出了近十年心衰药物治疗的清晰演进轨迹。从早期的“金三角”（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂），在“金三角”基础上增加：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）到“新四联”，再到如今加入维立西呱形成的“五朵金花”多通路治疗方案，每一次进步都代表着对心衰病理生理机制认识的深化。特别值得注意的是，这种演进不仅仅是药物数量的增加，更是治疗理念的根本性转变：从单一靶点干预到多通路协同，从被动应对到主动预防，从群体化治疗到个体化精准。维立西呱的加入，使得我们能够同时干预神经内分泌系统、炎症反应、氧化应激和内皮功能障碍等多个病理环节。

石蕴琦教授：从精准诊断到个体化治疗的全程管理思维

石蕴琦教授在点评中反复强调诊断逻辑的严谨性，这不仅仅是传统意义上的鉴别诊断，更是融入了现代精准医疗理念的系统性思维。她从“心室腔扩大而室壁相对变薄”这一DCM典型影像学特征入手，要求提供具体的室壁厚度测量值，体现了对客观证据的严格把控。更重要的是，她将诊断思维延伸至遗传背景，询问家族史情况，并积极探索更精准的诊断手段，这正是现代心脏病学从表型诊断向基因型-表型结合诊断转变的生动体现。

作为“五朵金花”多通路治疗方案的重要组成，维立西呱在这些病例中发挥了关键作用。石教授特别关注到维立西呱的剂量优化问题，提出了极具临床指导意义的观点：“指南推荐每两周调整一次剂量，但临床实践中需要更灵活的方案。在严密监测下适当加快滴定速度可能使患者更早获益，但需要平衡血压、肾功能等多重因素。”

这一观点基于对维立西呱作用机制的深入理解。维立西呱作为可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，通过NO-sGC-cGMP通路发挥作用，这一通路在心衰患者中常常受损[1]。最新研究显示，早期足量应用维立西呱能够更快改善患者的血流动力学状态，减少心衰住院风险。石教授强调，剂量调整是疗效与安全性的精细平衡，医生不仅要追求有效性，更要预判耐受性问题，这种精细化管理需要建立完善的随访体系。

在急性心梗救治中，石教授基于冠脉造影观察到的"挤牛奶"现象，提出了改善微循环的重要建议。她强调，现代急性心梗救治的理念绝不仅限于开通大血管，更要关注微循环的灌注状态。这一观点切中了当前心血管领域的前沿热点。即使大血管成功开通，仍有相当比例的患者存在微循环障碍，这直接影响心肌的真正灌注和患者的远期预后。维立西呱通过其独特的机制，不仅能够改善大循环，还能通过增加cGMP的产生来改善微循环内皮功能，减少血小板聚集，抑制炎症反应，从而实现从宏观到微观的全面保护作用[2]。

石教授最具前瞻性的观点体现在对全病程管理的强调。她敏锐地指出，在随访资料展示中，缺少了冠心病二级预防最关键指标——如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的具体数据。这一提醒，将大家的视线从一次手术的成功，引向了贯穿患者终身的、以硬终点为目标的全病程管理。她特别强调，现代心衰管理需要建立“评估-治疗-再评估-再调整”的闭环管理模式。从要求提供eGFR而不仅仅是肌酐值，到对贫血治疗方案的建议，再到对心肾综合征的关注，石教授展现了一个优秀临床医生应有的远见：治疗不是一蹴而就的事件，而是持续优化的过程。

小结

通过这场病例大赛，我们清晰地看到，中国心血管领域的年轻才俊们已经掌握了精湛的临床技艺。而刘莹、石蕴琦教授等领域大咖用一个个精准的提问，不断叩问着诊疗行为的深度与边界，引导后学从“完成治疗”走向“优化决策”，从“关注当下”走向“谋划长远”。这种传承，正是CDQI项目“实例唯先”精神最生动的体现。

专家简介

刘 莹 教授

• 大连医科大学附属第一医院
  

• 主任医师，博士生导师
  

• 大连医科大学附属第一医院 心力衰竭与结构性心脏病科 主任
  

• 中华医学会（CSC）心血管病专委会心力衰竭学组委员
  

• 中国医师协会心力衰竭专业委员会委员
  

• 中国医师协会心血管精准医学与罕见病学组委员
  

• 中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会 常委
  

• 中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会 常委
  

• 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会 委员
  

• 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病全国专家学组委员兼秘书
  

• 辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会 副主委
  

• 辽宁省中医药学会络病专委会 副主委
  

• 大连医师协会心力衰竭专业委员会 副主委
  

• “兴辽英才计划”领军医学名家；瑞典Lund University及美国Cleveland Clinic博士后工作；
  

• 发表中英文学术论文130篇；主持国家自然科学基金和联合重点项目3项；
  

• 执笔及参与指南共识15部；获得省科技进步一、二等奖10项；主编、副主编及参编书籍12部

专家简介

石蕴琦 教授

• 辽宁省人民医院心内四科主任 ，主任医师 ，医学博士
  

• 辽宁省预防医学会心血管病分会常委
  

• 辽宁省基层卫生协会胸痛中心建设专业委员会副主任委员
  

• 辽宁省中西医结合学会介入心脏病专业委员会副主任委员
  

• 中国医师协会胸痛专业委员会胸痛预警预防学组组员
  

• 辽宁省细胞生物学学会心血管委员会常务理事
  

• 辽宁省生命科学学会心脏重症专业委员会常委
  

• 沈阳市医师协会老年医学科医师分会委员
  

• 辽宁省医学会老年心血管病分组组员
  

• 曾担任国家药品审评中心外聘技术专家

参考文献：

[1]Hulot JS, Trochu JN, Donal E, et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.
[2]Armstrong PW, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction.N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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