2025 ACC科学声明：炎症——心血管风险管理的新主角

临床实践中，我们时常面临一个棘手的难题：为何部分患者在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）已达标的情况下，心血管事件风险依然居高不下？这一“残余风险”的背后，一个关键因素正从幕后走向台前——慢性低度炎症。近日，美国心脏病学会（ACC）发布了《2025年炎症与心血管疾病科学声明》，这份报告系统性地总结了炎症在动脉粥样硬化、心肌梗死、心力衰竭及心包炎等疾病中的核心作用，并首次提出了极具临床指导性的共识建议。该声明指出，炎症在心血管疾病（CVD）中的证据已不再是探索性的，而是“令人信服且临床可干预的”。本文将为您深度解读这份声明，剖析其如何重塑我们对CVD风险评估与治疗策略的认知，并为临床决策提供清晰指引。

来源：心在线

一、研究背景与现状：从“胆固醇”到“炎症”的双重维度

长久以来，以LDL-C为核心的血脂管理是CVD防治的基石。然而，大量临床试验证实，即便将LDL-C控制在极低水平，仍有相当比例的患者会发生心血管事件。这一现象催生了“残余风险”的概念，其中，“残余炎症风险”（Residual Inflammatory Risk, RIR）已成为学界关注的焦点。

早在2002年，美国CDC与AHA的声明仅建议在特定中危人群中使用高敏C反应蛋白（hsCRP）作为评估工具。二十余年来，基础、临床与人群研究的证据链不断完善，证实了慢性、无症状的低度炎症是动脉粥样硬化斑块形成、进展、破裂及血栓形成的关键驱动力。尽管如此，临床指南对于炎症的系统性筛查与靶向干预始终缺乏明确且强有力的推荐。这份2025 ACC科学声明的发布，正是基于近年来一系列高质量随机临床试验（RCTs）的坚实证据，旨在填补这一知识空白，正式将炎症管理提升至与血脂管理同等重要的战略地位。

二、核心论点深度解读：从筛查到干预的实践路径

1. hsCRP：从风险预测到"全民筛查"的飞跃

声明提出：“临床医生不会治疗他们不去测量的指标”。因此，其首要共识建议便是：推荐在一级和二级预防中，将hsCRP与胆固醇联合进行普遍筛查。

• 证据强度超越认知：声明强调，hsCRP作为评估心血管风险的指标，其预测能力堪比血压和胆固醇。一项纳入近2.8万名健康女性、随访长达30年的前瞻性研究显示，基线hsCRP水平对未来心血管事件风险的区分度甚至优于LDL-C。近期对PROMINENT、REDUCE-IT和STRENGTH三大试验共31,245名他汀治疗患者的汇总分析更颠覆性地指出，在二级预防中，hsCRP预测复发性心梗、卒中和心血管死亡的能力比LDL-C更强（图6A）。hsCRP >2 mg/L而LDL-C <70 mg/dL的患者，其心血管死亡风险依然显著增高（图6B），这直观揭示了RIR的巨大临床危害。

• 临床判读标准：hsCRP <1 mg/L为低风险，1-3 mg/L为平均风险，>3 mg/L为高风险。若>10 mg/L，需排除急性感染等因素，2-3周后复查。

2. 一级预防：识别"无传统危险因素的燃眉之急"（SMuRF-less but inflamed）

• 挑战传统风险分层：hsCRP能够识别出那些传统风险评分（如Framingham）可能低估的高危个体。即便在没有标准可控危险因素（SMuRFs）的人群中，hsCRP升高同样预示着CHD风险增加。

• JUPITER研究的启示：这一里程碑式的RCT证实，对于LDL-C正常（<130 mg/dL）但hsCRP升高（≥2 mg/L）的健康人群，使用瑞舒伐他汀20mg可使主要心血管事件风险显著降低47%（HR=0.53, P<0.00001）（图5）。

• ACC共识建议：

• 生活方式干预：对于hsCRP升高的个体，应早期启动以抗炎为目的的生活方式干预（如地中海饮食、运动、戒烟、减重）。

• 他汀治疗决策：在一级预防中，若hsCRP持续升高，无论LDL-C水平如何，都应考虑启动或强化他汀治疗。

3. 二级预防：靶向炎症，开启后他汀时代新篇章

对于已确诊ASCVD的患者，声明为靶向抗炎治疗提供了明确的路径。

• CANTOS研究：奠定理论基石：该研究使用特异性抗IL-1β单抗卡纳奴单抗（Canakinumab），在不改变LDL-C的情况下，使他汀治疗后hsCRP仍升高的稳定型心梗患者主要不良心血管事件（MACE）风险降低了15% (HR=0.85, 95% CI: 0.74-0.98, P=0.021)。这首次从RCT层面证实了“炎症假说”。

• 秋水仙碱：首个获批的临床选择：基于两项大型RCT——COLCOT和LoDoCo2的坚实证据，低剂量秋水仙碱（0.5mg/日）能够使稳定性ASCVD患者的复发性心血管事件风险降低约25%-31%。基于此，秋水仙碱已成为首个被FDA批准用于降低ASCVD患者心血管事件风险的特异性抗炎药物。

• 治疗的精准时机与人群：声明也客观呈现了反面证据。CLEAR-SYNERGY试验显示，在急性心梗（STEMI）后立即启动秋水仙碱并未显示获益，提示“治疗炎症”需把握恰当时机。CIRT试验中，低剂量甲氨蝶呤无效，关键在于其未能有效降低IL-6或hsCRP水平。这说明并非所有抗炎药都有效，靶向IL-1β/IL-6/hsCRP通路是关键。

• ACC共识建议：

• 对于已接受他汀治疗的ASCVD患者，若hsCRP仍>2 mg/L，应考虑强化他汀剂量。

• 低剂量秋水仙碱（0.5mg/日）应用于稳定性ASCVD患者，作为降脂治疗的辅助手段。

• 应避免在急性缺血期启用秋水仙碱，且肝肾功能不全者慎用。

4. 心衰与心包炎：抗炎治疗的新战场

• 心力衰竭 (HF)：炎症在HF（尤其是HFpEF）病理生理中扮演重要角色。尽管既往多数抗炎试验（如靶向TNF-α的ATTACH试验）失败，但声明也指出了希望。GISSI-HF试验显示，Omega-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）可适度降低NYHA II-IV级HF患者的全因死亡率。CANTOS的亚组分析也首次揭示，抗IL-1β治疗可剂量依赖性地减少HF住院。目前，靶向IL-6的Ziltivekimab正在HFpEF患者中进行HERMES试验，结果值得期待。

• 复发性心包炎：这是抗炎治疗取得确定成功的领域。对于秋水仙碱和类固醇抵抗的多发性复发性心包炎患者，IL-1阻断剂（如Anakinra, Rilonacept）已被证实能将复发率从90%降至约20%，代表了该领域的重大治疗进展。

三、临床启示与未来展望

• 对临床实践的直接影响：这份声明的核心启示在于推动临床思维从“单靶点（LDL-C）”向“双靶点（LDL-C + hsCRP）”管理模式转变。对于ASCVD患者，治疗路径应是：

  1. 评估LDL-C和hsCRP水平。

  2. 若LDL-C未达标，强化降脂治疗。

  3. 若LDL-C已达标但hsCRP仍>2 mg/L，则应在降脂基础上，加用低剂量秋水仙碱。

• 与现有指南/共识的关系：该声明的诸多建议，特别是关于hsCRP普遍筛查和在二级预防中常规使用秋水仙碱的推荐，具有前瞻性和挑战性，很可能成为未来CVD防治指南更新的重要方向。

• 研究的局限性与未来方向：声明也坦诚地指出了知识空白。例如，靶向抗炎药物在一级预防中的有效性和安全性尚待大型RCT验证；克隆性造血（CHIP）等新型炎症驱动因素与CVD的精确关系及干预策略有待阐明；特异性促炎症消退介质（SPMs）等内源性抗炎通路的研究方兴未艾。这些都为未来的研究指明了方向。

要点回顾

• 强烈推荐对一、二级预防人群普遍筛查hsCRP与胆固醇。

• 一级预防中，hsCRP升高是启用/强化他汀治疗的独立指征。

• 二级预防中，他汀治疗后hsCRP>2mg/L，应加用低剂量秋水仙碱。

• 心血管风险管理进入“降脂”与“抗炎”并重的双靶点时代。

• IL-1阻断剂是难治性复发性心包炎患者的高效治疗选择。

来源：Inflammation and Cardiovascular Disease: 2025 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2025 Sep 29:S0735-1097(25)07555-2. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.047. Epub ahead of print. PMID: 41020749.

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