73岁“无痛取卵”、86岁“试管内受精”？国家医保局披露→

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来源丨国家医保局

为73岁老人开展“无痛取卵”？？

为86岁老人开展“试管内受精”？？

大数据时代

任何违法违规行为

都难逃“数据慧眼”

日前，依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。

神秘未知医生大量开药

常规药品数据监测发现

某名医生开具烟酰胺总金额

高于全国平均水平200余倍

异常数据引起医保部门关注，迅速组织监管力量对相应医院医保结算数据作重点筛查，发现较多疑点数据，医保基金飞检组随即入驻。

检查发现，烟酰胺开方量异常由“数据质量塌方”造成。

该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医生姓名，而是在数据处理中被填充为“未知”。数据上传国家医保信息平台后，该院多位“未知”医生汇总的烟酰胺开方量触发异常报警，暴露定点医疗机构数据填报不规范和数据校验机制缺失的叠加问题。

飞检组坚持实事求是

向被检医院及当地医保部门

反馈数据问题并要求整改

未作处罚

对检查发现的其他

违法违规使用医保基金问题

依法依规作出处理

高龄老人开展辅助生殖

日常数据监测发现

某医院为73岁老人开展“无痛取卵”

另一医院则为86岁老人开展“试管内受精”

发现问题后

医保部门当天派出人员现场核实

核实发现：

73岁老人本为开展“无痛胃肠镜”，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，在下拉选项中误选“无痛取卵”。

86岁老人所患疾病本为“肾功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生在填写诊断时仅输入首字母，又未仔细查看下拉选项，导致错误发生。

检查人员现场指出问题

要求定点医疗机构完善数据校验机制

助力医务人员准确填写诊疗信息

向医保部门上传准确数据

避免浪费监管资源

批量开方暴露问题线索

医保基金监管数据分析发现

某医生存在一分钟内

为不同病人开具

多份司美格鲁肽处方情况

医保基金飞检组

按线索进驻检查

精准查处涉嫌伪造病历等违法违规行为

检查发现：

某医药代表收敛数十人社保卡，使用这些参保人身份到医院就诊，该医生明知其冒名就医，仍长期配合为其开具诊断为糖尿病、二甲双胍用药疗效不佳、建议使用司美格鲁肽的门诊复诊处方。

医药代表随后前往某定点零售药店集中刷卡，使用门诊统筹基金购买大量司美格鲁肽注射液。飞检组进一步调取部分参保人历史就诊记录，发现部分参保人从未有糖尿病史或糖尿病用药记录。

医院对照检查发现问题

开展全面自查

对该医生作出暂停延聘程序

待岗培训和扣罚个人绩效等措施

涉嫌违法问题已移交相关部门

进一步查处

男病女治触发逻辑矛盾

医保基金监管数据分析发现

某医院百余名男性患者

出现宫腔镜使用费项目结算记录

触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警

医保基金飞检组按线索进驻检查

经现场核验医院信息系统和费用清单，问题出在编码对应错误上：医院在录入“输尿管镜”服务项目时，本应正确匹配国家与本地项目代码，生成地方医疗服务项目代码，并上传医保中心用于结算。

但实际操作中，却误将“输尿管镜”的本地编码与“宫腔镜”本地编码混淆，导致地方代码关联错误，在医保系统中错误生成了“男性患者接受宫腔镜检查”的异常记录。

需要说明的是，患者实际接受的是输尿管镜治疗，相关收费也符合标准，但由于代码对应错误，在数据层面出现了明显矛盾。

医保基金飞检组核查确认

医保基金未受损失

要求医院立即整改技术问题

当地医保部门

针对定点医疗机构信息化建设

组织相关培训

在全市范围内开展自查自纠

进一步推动精准贯标

筑牢数据质量防线

上述案例揭示出，部分定点医药机构在日常管理最基础也最关键的环节——数据质量管理上仍存在短板。

数据质量稍有偏差，就会自动触发医保警讯，引发医保现场飞检，最终导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费。

定点医药机构作为数据质量的第一责任人，要强化数据上传前的严格审核、日常动态校核，发现问题要及时处理，将风险消除在源头。

各级医保部门需发挥技术优势，完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系。

定点医药机构、医保部门应紧密协作，分别把好“入口关”“监测关”，共同守护群众“看病钱”“救命钱”。