西放科普｜放射治疗——肿瘤治疗的利器（三十一）

放射治疗——肿瘤治疗的利器（三十一）

上期我们聊到肝脏恶性黑色素瘤伴肝门以及腹膜后淋巴结转移的病人能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们接着聊聊肝脏门静脉癌栓能不能用图像引导体部伽玛刀治疗。

肝脏的血液供应由门静脉和肝动脉双重供应（图1），而肝细胞肝癌的肿瘤的血液供应也是由门静脉和肝动脉双重供血，但是需要注意，肝脏的血液供应和肝细胞肝癌肿瘤的血液供应不一样。门静脉供应肝脏的70%-80%的血液，而肝动脉供应肝细胞肝癌肿瘤95%的血液。当门静脉血管有癌栓形成，就像水管里面有东西堵了一样，肝脏因为供应血液的血管堵塞，导致肝脏功能受影响，而肝脏又是主要的代谢器官，吃不饱就没办法好好干工作了。所以必须想办法把门静脉里面的癌栓清除掉才行，而图像引导体部伽玛刀就是一个很好的办法。

图1 肝脏的血液供应（图片来自于网络）：门静脉供应肝脏70%-80%的血液，肝细胞肝癌的肿瘤血液95%由肝动脉供应。

对原发性肝癌有门静脉癌栓的患者来说，只要能够配合和保持治疗体位，没有大量胸、腹水，肝功能Child-pugh评分A级或B级，正常肝组织体积大于800ml；无严重感染；白细胞、血小板无明显减少；患者意识清楚，没有合并严重内科基础疾病，预计能安全实施图像引导体部伽玛刀治疗，我们就可以考虑利用图像引导体部伽玛刀有在处方剂量线（临床上我们一般以50%等剂量曲线为处方剂量线）附近的等剂量曲线（40%到60%之间的等剂量曲线）相互紧贴，在处方剂量线附近从高剂量到低剂量迅速跌落，尽了最大限度保护周围正常组织和器官这一剂量学优势来治疗门静脉癌栓。

下面来看看实际的例子。

患者女性，48岁，诊断：原发性肝右叶巨块型肝细胞肝癌伴门静脉癌栓形成，Child-pugh评分8分，B级。

2025年9月1日开始针对门静脉癌栓病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

为了减少肝脏受照射剂量以及更好的固定患者，采用仰卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取计划用3期CT影像数据，在安装有治疗计划系统(简称“TPS”)软件的专用电脑上，自动提取皮肤和双肺轮廓，在门静脉癌栓显示最清楚的CT时相上画出肝脏，在不同时相上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3）和十二指肠等，GTV1、GTV2、GTV3通过逻辑运算，生成ITV，在ITV基础上适当外扩4mm形成PTV，PTV在靠近十二指肠处适当修回。

布靶点，调节每个靶点的权重，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形）（如图2），评估治疗计划。360cGy/次，每天一次，周一到周五治疗，5次后重新定位，调整治疗计划后，再行5次，总共10次。

治疗5次后，复查血常规、肝功能、凝血酶原时间。治疗期间，给予保护十二指肠粘膜的药物。本例病人的治疗结果尚在进一步观察中。

图2： 45%（藤黄）、50%（紫色）、55%（红色）、60%（深黄色）、65%（浅黄色）等剂量曲线（注：等剂量曲线就是不同射线的照射范围。）

图3布靶点，本计划共用靶点11个，其中直径为50mm准直器1个，直径为30mm准直器10个（第三列），调节每个靶点的权重（第四列），使50%处方剂量线尽可能和PTV适形。

图4 剂量体积直方图显示：以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次360cGy、5次总剂量1800cGy时，肝脏平均剂量617.15cGy，不同时相上勾画的十二指肠最大剂量分别是1768.20cGy、1768.20cGy、1806.55cGy、1806.55cGy

图5以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次300cGy时，每个靶点治疗时间（秒）

好了，今天就聊到这里，期待下次再会。

作者：李崇国

作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院

审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员

【点击上方图片或文末左下方“阅读原文”】——科普作品征稿通知（2024年12月更新，征稿长期有效）