幼儿肺炎支原体肺炎好转后，眼压飙升，罪魁祸首竟是......

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临床医生不可大意

撰文 | 李鹏伟

病情好转后，眼睛疼

近段时间，许多医院的儿科病房住满了支原体肺炎的小患者，而五岁的轩轩就是其中一员。轩轩因发热被妈妈带到医院看病，经过一系列检查，儿科医生诊断为支原体肺炎，办理了住院。经过10天治疗，轩轩的肺炎好转，于是办理了出院。可是在出院一周复查时，轩轩却指着眼睛告诉医生：“我这里有点疼。”

儿科医生不敢大意，怀疑是肺炎继发的眼部炎症，立即请眼科王大夫会诊。王大夫通过裂隙灯检查，发现轩轩眼部并没有炎症。然而，孩子的双眼眼压却高达30mmHg。由于角膜会影响眼压的测定，因此王大夫给孩子检查了角膜厚度，结果显示正常。

此外，前房深度、视盘神经纤维厚度也在正常范围之内。这说明孩子确实存在眼压升高，然而并未引起视神经、视功能损害。到底是怎么回事呢？

王大夫百思不得其解，只能初步诊断为“高眼压症”，建议局部使用降眼压药物。此外，王大夫还告诉轩轩父母，孩子需要经常来复查眼压，为了预防发展为青光眼，可能需要长期用药。这让孩子家长无法接受，“轩轩才五岁，怎么会得青光眼？怎么还要用一辈子药？”

走在下班回家的路上，王大夫一直思考着轩轩的事情，突然想到自己忽略了一个关键点。

他马上向儿科医生询问了轩轩住院期间的用药情况，并把重点放在了“雾化吸入布地奈德和口服地塞米松”上。经过分析，王大夫作出了初步诊断，停用了糖皮质激素。

五天后，轩轩来复查，眼压降至右眼19mmHg，左眼18mmHg，于是停用了降眼压药物。

又过了一周，轩轩的眼压为右16mmHg，左眼17mmHg。此后的几次复查，轩轩的眼压均稳定在正常范围，这进一步验证了王大夫的判断，孩子父母悬着的心也终于放了下来。

糖皮质激素性高眼压症和青光眼

糖皮质激素性高眼压症和青光眼是一种药源性疾病，据报道，成人局部使用4-6周糖皮质激素后，5%的患者眼压升高超过16mmHg，30%的患者眼压升高6-15mmHg。

10岁以下，特别是6岁以下的儿童，对激素治疗引起的高眼压反应比成人更为敏感，眼压升高的程度更高，达峰值眼压的时间更短。相较于局部使用糖皮质激素，全身糖皮质激素性高眼压发病隐匿，更易被漏诊。

有研究曾对1133 例全身应用糖皮质激素治疗的患儿进行随访，发现37%出现眼压升高。北京儿童医院眼科的彭春霞团队发现，全身应用糖皮质激素治疗的患儿眼压升高最早发生在治疗后第1周，52.9%发生在治疗后1个月[1]。

糖皮质激素性高眼压症和青光眼的发病机制主要有3种学说：

（1）吞噬细胞学说：激素可抑制小梁网内皮细胞吞噬细胞碎屑的功能，导致碎屑堵塞从而阻碍房水流出。

（2）黏多糖学说：糖皮质激素阻碍溶酶体酶的释放，导致黏多糖的分解代谢受阻，引起小梁网水肿而至眼压升高。

（3）遗传学说：是指临床不同患儿间的个体差异性, 可能是由于某些遗传基因所决定。值得注意的是，角膜通透性越强的药物诱发高眼压的可能性越大，地塞米松、倍他米松的角膜渗透性最强；可的松、泼尼松龙次之。因此，地塞米松、倍他米松的升眼压作用最强，泼尼松龙其次，氟米龙、可的松、氢化可的松较弱[2]。

一旦发现糖皮质激素性高眼压症和青光眼，应首先停止继续使用糖皮质激素，尽可能使用其他药物或方法替代。对于眼压≤30mmHg的患者，可单纯停止使用糖皮质激素类药物并随诊观察。如眼压>30mmHg，则在停止使用糖皮质激素的同时，局部应用抑制房水生成和前列腺素类降眼压药物治疗，必要时全身输注甘露醇、前房穿刺缓解高眼压以避免视功能进一步损害。激素性高眼压和青光眼患者在眼压控制正常后可逐步减少降低眼压药物的使用，如停用降眼压药后眼压仍正常则可随诊观察；如停止降低眼压药物后眼压仍不能恢复正常，则需要长期局部降眼压药物治疗。

糖皮质激素性高眼压症和青光眼发病隐匿，尤其是儿童对症状的表达能力差，不能被及时发现，因此医生对既往病史特别是用药史的询问尤为重要。

值得注意的是，使用糖皮质激素类药物治疗的患者大多患有迁延不愈的疾病，由于使用激素后症状可明显缓解，且在各处药房可随意购买，因此造成了糖皮质激素的滥用现象。此外，也有临床医生重疗效、轻副作用，经常依赖激素，且在首次开具糖皮质激素处方时缺乏对患者进行必要的宣教，造成患者不知道糖皮质激素类药物与眼压高的关系。

因此，提醒临床医生注意，应认真询问既往患病史和用药史，对儿童患者尽量避免使用糖皮质激素类药物，尽可能使用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂或生物治疗替代。

参考文献：

[1] 彭春霞,晏红改,檀晓华,等. 全身糖皮质激素治疗儿童风湿免疫性疾病并发激素性高眼压及青光眼的临床特点[J]. 中国研究型医院,2021,08(06)：17-21.

[2] 钱立峰,王敏,付蓉花,王素萍,李元元. 儿童糖皮质激素性高眼压症和青光眼的诊疗经验[J]. 医药论坛杂志,2017,08:33-35.

本文来源：医学界眼科频道

责任编辑：叶子

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