2025ESC/CSC聚焦血脂管理，从指南更新到国产新药的精准突破

*仅供医学专业人士阅读参考

达标、长效、可及，血脂管理未来可以这样做！

心血管疾病已成为全球健康首要威胁，而血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，其管理质量直接决定心血管事件防控成效。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化斑块形成与进展的关键驱动因素。2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布的《2019ESC/EAS血脂异常管理指南：2025重点更新》，与中华医学会第二十七次全国心血管年会（CSC）同步释放血脂管理新信号。“医学界”特邀中国医学科学院阜外医院窦克非教授、复旦大学附属中山医院钱菊英教授，围绕血脂管理的核心原则、指南革新、治疗策略及国产创新药物应用展开深度解读，为临床提供覆盖全风险人群的精准管理方案，其中也包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后这类高风险群体的血脂管控要点。

指南革新：2025ESC血脂管理的四大突破性方向

钱菊英教授指出，2025ESC指南在2019版基础上实现全面升级，核心是让血脂管理更精准、更积极、更具前瞻性，尤其对高风险人群的干预理念发生关键转变：

风险评估工具升级：SCORE2/SCORE2-OP算法落地

指南首次用SCORE2/SCORE2-OP算法替代传统SCORE算法，适用年龄拓展至40-89岁，新增对≥70岁老年患者的虚弱指数、跌倒风险评估，及对合并糖尿病、慢性肾病患者的风险校准。钱菊英教授解释，以往部分基线LDL-C不高但合并多危险因素的患者可能被低估风险，新算法能精准识别“隐匿性高风险人群”，如75岁合并高血压者，即便LDL-C为1.6mmol/L，也可能归为超高危需强化干预。

治疗目标更严格：LDL-C“越低越好”再突破

指南明确超高危人群（含ASCVD合并糖尿病、多支血管病变等）LDL-C目标值<1.4mmol/L且较基线降幅>50%，首次提出“ASCVD复发患者（如2年内再发心梗）LDL-C可降至<1.0mmol/L”的可选目标；极高危人群（如单纯ASCVD）LDL-C需<1.8mmol/L且降幅>50%。钱菊英教授强调，这打破“LDL-C达标即停药”误区，即便患者LDL-C已降至1.5mmol/L，若属超高危仍需降至1.4mmol/L以下。

联合治疗策略前移：PCSK9抑制剂成一线选择

指南不再将PCSK9抑制剂视为“最后补救用药”，而是推荐为超高危人群一线联合药物：基线LDL-C≥3.4mmol/L的超高危患者，可直接启动“他汀+PCSK9抑制剂”联合治疗，无需等依折麦布疗效；他汀不耐受或最大耐受剂量仍未达标的患者，也可尽早联用。她补充，这基于研究证实PCSK9抑制剂能快速强效降LDL-C，且越早干预，炎症控制和斑块稳定效果越好。

重视新兴标志物：Lp(a)纳入终身检测清单

指南首次建议成年人终身至少检测一次脂蛋白（a）[Lp(a)]，Lp(a)≥50mg/dL视为心血管风险增强因素，需通过生活方式干预及未来靶向药物控制。钱菊英教授表示，Lp(a)升高是独立遗传危险因素，以往常被忽视，对早发心血管病家族史、难治性高胆固醇血症患者，其检测能完善风险分层。

核心原则：血脂管理“三大基石”——强化、尽早、长期

窦克非教授与钱菊英教授一致认为，无论患者是否接受过PCI治疗，血脂管理都需遵循“强化降脂、尽早启动、长期达标”三大原则。

强化降脂：按风险分层制定“个体化目标”

“血脂管理不能‘一刀切’，需根据患者合并的危险因素、靶器官损害情况分层。”窦克非教授指出，除了指南明确的超高危、极高危人群，中高危人群（如高血压合并吸烟、糖尿病病程≥10年）LDL-C目标值需<2.6mmol/L，低危人群<3.4mmol/L。以PCI术后患者为例，这类人群多属于超高危或极高危：若合并ACS且2年内复发，LDL-C需<1.0mmol/L；若为单纯稳定型冠心病术后，需<1.8mmol/L，且均需满足降幅>50%的要求。

尽早启动：从“等待结果”到“主动干预”

窦克非教授指出，PCSK9抑制剂的启用时机直接影响疗效，并强调，血脂干预不能等，尤其是急性冠脉综合征（ACS）、PCI术前这类高风险场景。

窦克非教授结合一项纳入789例ACS患者的回顾性研究结果指出，ACS患者入院24小时内即应启动降脂治疗，无论基线LDL-C水平；计划行PCI的患者，术前1小时以上启用PCSK9抑制剂，可使主要不良心血管事件（MACE）风险显著降低（p=0.006），而术前1小时内或术后给药则无法获得同等获益。EPISODE-AMI研究显示，ACS患者入院48小时内启动“他汀+PCSK9抑制剂”联合治疗，1周内LDL-C达标率较单纯他汀组提升62%，3个月内急性发作风险降低40%。

钱菊英教授补充，早期干预的核心是阻断“炎症-斑块不稳定-血栓形成”的恶性循环：“ACS患者处于炎症风暴状态，此时快速降低LDL-C，不仅能减少脂质沉积，还能抑制炎症反应，比如使斑块纤维帽增厚、脂质核心缩小，这对PCI术后患者预防再狭窄和新发病变至关重要。”

长期达标：终身管理而非“短期任务”

窦克非教授提醒，动脉粥样硬化是慢性进展性疾病，血脂管理需终身坚持。“临床中常见患者LDL-C达标后擅自停药，比如PCI术后患者术后1-2年，看到LDL-C降至1.6mmol/L就停药，6个月后LDL-C反弹至2.5mmol/L，MACE风险也随之回升。”ESTABLISH研究证实，ACS患者坚持2年强化降脂，血管内超声（IVUS）可见斑块体积持续减少；停药后斑块体积再次增加，风险同步上升。

钱菊英教授建议，长期管理需兼顾“疗效与依从性”，除了患者教育，还需选择长效方案。

治疗策略：从“单一用药”到“联合治疗”的进阶路径

钱菊英教授提出，对中等强度他汀治疗4-6周未达标的患者，可按“阶梯联合”原则调整：第一步联用依折麦布，可额外降低LDL-C 17%-23%，适合中高危人群；但对超高危人群，该方案达标率仅21%，单片复方制剂（依折麦布+阿托伐他汀）达标率也仅31.5%，难以满足需求。第二步则联用PCSK9抑制剂，可额外降低LDL-C 50%-60%，使超高危人群达标率提升至80%以上。对于基线LDL-C≥3.4mmol/L的超高危患者（如PCI术后合并糖尿病、多支血管病变者），指南推荐直接启动他汀+PCSK9抑制剂联合治疗，无需等待依折麦布疗效，钱菊英教授强调并指出，这类患者若先联用依折麦布，可能延误1-2个月达标时间，增加早期事件风险，直接联合能更快稳定斑块。

窦克非教授指出，他汀类是血脂管理的基石，但需贴合中国人群特点：“中国患者对他汀耐受性较差，大剂量他汀（如阿托伐他汀80mg/d）导致肝酶升高、肌肉损伤的风险是欧美人群的2-3倍，因此指南推荐以中等强度他汀为初始方案，如阿托伐他汀20mg/d、瑞舒伐他汀10mg/d，这类剂量可使LDL-C降低30%-50%。”若患者耐受良好且未达标，可将剂量翻倍（如阿托伐他汀40mg/d），但需注意“他汀剂量翻倍仅能额外降低LDL-C6%”，且需每3-6个月监测肝酶、肌酸激酶。“对他汀不耐受的患者，可换用其他类型他汀或减少剂量，同时联用依折麦布，避免因副作用放弃治疗。”窦克非教授补充。

窦克非教授进一步说明，对基线LDL-C极高（如4.5-5.0mmol/L）、预估他汀联合依折麦布无法达标的患者，或他汀不耐受者，可提前启用PCSK9抑制剂，不必等待其他药物效果。即使错过术前窗口，术后48小时内启动仍可改善预后，尤其是合并心源性休克、多支血管病变的PCI术后患者，不应因“延迟用药”放弃干预。

国产突破：瑞卡西单抗为血脂管理提供“中国方案”

窦克非教授提出，我国自主研发的PCSK9抑制剂瑞卡西单抗，为包括PCI术后在内的高风险人群提供了“长效、强效、经济”的治疗选择。

长效机制：每8周注射一次，依从性显著提升

瑞卡西单抗是全球首个经“YTE”突变改造的PCSK9单抗，通过修饰IgG抗体Fc段氨基酸序列，显著提高其与新生儿Fc受体（FcRn）的亲和力，减少抗体在细胞内的降解，半衰期延长至56天。“患者年注射仅6次，较进口PCSK9抑制剂（每2周注射一次，年26次）大幅降低用药负担，尤其适合需要长期管理的PCI术后患者，避免因频繁注射停药。”窦克非教授介绍。

强效达标：满足超高危人群需求

Ⅲ期REMAIN-2研究显示，瑞卡西单抗300mg联合他汀治疗48周，LDL-C较基线再降64%：超高危人群（含PCI术后合并多支血管病变者）达标率（<1.4mmol/L）82.3%，极高危人群达标率（<1.8mmol/L）91.5%，ASCVD复发患者（如PCI术后2年内再发心梗）LDL-C<1.0mmol/L的比例达68.7%。

经济可及：个体化用药提升治疗依从

钱菊英教授指出，当前PCSK9抑制剂主要分为单抗与小干扰RNA两大类，前者多为每两周或每月一次皮下注射，综合可及性、经济性更优，临床应用更广泛；然而，实际临床提升患者用药依从性需个体化选择，如繁忙患者可选小干扰 RNA（但价格较为昂贵）；也相信未来该类药物应用将围绕患者需求，不断优化现有药物特性、强化个体化用药理念，实现疗效与依从性的双重提升。

结语

血脂管理是心血管疾病防控的“核心战场”，2025 ESC指南以“精准分层、积极干预、长期达标”为核心，为全风险人群提供了清晰路径；而国产PCSK9抑制剂瑞卡西单抗的出现，解决了“长效达标”与“经济可及”的临床痛点。窦克非教授指出：“未来血脂管理需覆盖从低危到超高危的全人群，PCI术后这类高风险群体更需严格遵循指南，结合药物特性制定方案；钱菊英教授则补充：“临床医生需将指南理念转化为实践，让更多患者通过规范血脂管理，真正降低心血管事件风险，实现长期获益。”

专家简介

钱菊英

二级教授，主任医师，博士生导师

• 复旦大学附属中山医院副院长，心内科副主任

• 首届“国家杰出医师”
  

• 国家放射与治疗临床医学研究中心执行主任；上海放射与治疗临床医学研究中心负责人
  

• 中华医学会心血管病学分会常委；中国医师协会心血管内科医师分会副会长
  

• 中国医促会心血管病分会副主任委员；中国医促会心血管健康医学分会副主任委员
  

• 中国女医师协会心脏与血管专委会副主任委员
  

• 上海医学会心血管病分会名誉主任委员
  

• 上海医师协会心血管内科医师分会会长；上海医师协会内科医师分会副会长
  

• 欧洲心脏病学会Fellow（FESC）；美国心脏病学院Fellow（FACC）
  

• 亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)
  

• 入选上海东方英才计划领军项目；上海市科委优秀学术带头人，上海市医学领军人才，上海市卫健委优秀学科带头人。
  

• 曾获得上海市新长征突击手、上海市三八红旗手、上海市青年科技英才、上海市卫生系统银蛇奖、上海市卫生局先进工作者、上海市“十佳医生”、上海市五一劳动奖章、中国“最美女医师”、上海医务工匠、上海工匠、上海市巾帼创新领军人物，全国巾帼建功标兵等称号
  

• 《上海医学》杂志副主编；《中华心血管病杂志》（网络版）副主编
  

• 上海市政协常委，九三学社中央委员

专家简介

窦克非

主任医师，博士生导师

• 职务与主要社会任职：
  

• 国家心血管病中心 阜外医院内科主任，心血管代谢中心主任，冠心病中心副主任
  

• 国家万人计划领军人才，百千万人才工程国家级人选，政府特殊津贴专家
  

• 中华医学会 心血管病分会委员，复杂高危冠脉介入学组副组长
  

• 国家心血管病中心专家委员会 委员 ；心血管代谢医学专委会副主任委员
  

• 亚洲心脏学会 (AHS) 介入心脏病学委员会 副主席
  

• 世界华人医师协会 智慧医疗分会主任委员
  

• 中国心胸血管麻醉学会基层心血管医师分会主任委员
  

• 北京医师协会 心血管分会 副主任委员
  

• 北京医学会 心血管分会常委 心血管代谢学组组长

• 专业水平与成果：TCT、 Euro PCR 、TCTAP 、CIT 、CTOCC等国际会议 手术示教演示专家；主持国家重大科技专项、国家重点研发计划、国家自然科学基金等40项科研项目；以第一/通讯作者在Circulation、EHJ、JACC等领域顶刊发表SCI论著160余篇，总影响因子超800分；主持或参加撰写指南/共识10余部；获得省部级科研成果奖励7项；获授权专利9项，推动原创新型医疗器械上市1项

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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