高血压的治疗：何时启动药物治疗？（25年高血压指南）

| 拉到文末查看25年ACC指南下载方式

很多患者看到血压计上的数字是135/85 mmHg，立即紧张地问"医生，我需要吃药吗？"而我们却需要花上好几分钟来解释为什么同样的血压读数，在不同的患者身上意味着完全不同的治疗决策。这种"一刀切"的思维方式曾经主导了高血压管理，但现代证据正在彻底改变我们的实践方式。

2025年ACC/AHA新版高血压指南的一个重要转变，就是强调了基于个体心血管风险而非仅凭血压数值来决定何时启动药物治疗。这种风险分层的策略不仅更加科学，而且能让我们避免过度治疗，同时也不会漏掉那些真正需要早期干预的高危患者。

为什么要放弃单纯的血压阈值思维

从循证医学的角度看，这个转变有着深厚的证据基础。血压降低治疗协作组（Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration）的一项荟萃分析涵盖了344716名来自48项随机对照试验的参与者。研究发现了一个关键发现：收缩压每降低5 mmHg，无论患者是否患有既往心血管疾病，心血管风险的相对降低幅度都是相似的——有既往CVD的患者相对风险降低11%（95% CI: 86-92%），而无既往CVD的患者相对风险也降低9%（95% CI: 89-94%）。

这意味着什么呢？这说明降压治疗的相对效益是一致的，但这里的关键词是"相对"。如果我们有两个患者，都是收缩压145 mmHg，一个是30岁的健康人，另一个是70岁有多个危险因素的患者，降压治疗对他们的相对获益看起来差不多，但绝对获益却天差地别。对于年轻、低风险的患者，即使降压治疗相对风险降低9%，由于基础风险极低，每1000人中可能只能预防2-3个心血管事件；而对于年长、高风险的患者，同样的相对降低可能预防50-100个事件。这就是为什么采用风险分层策略比单纯的血压阈值更具成本效益和临床意义。

指南明确指出，在初级预防人群中，采用基于风险的策略来靶向抗高血压治疗，比单纯基于血压水平的策略更有效——无论是从预防的心血管事件数量还是从"治疗所需人数"（NNT）来看都更加高效。换句话说，用有限的医疗资源预防同样数量的心血管事件，风险分层策略需要治疗的患者数更少。

核心启动阈值：从140/90到130/80的分化

让我们从指南中最直接的推荐开始。新版指南给出了非常清晰的治疗启动阈值框架，而且这个框架因患者的基线风险而异。对于所有成年高血压患者，无论风险高低，当平均收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时，建议启动降压药物治疗。这个推荐的证据基础来自数十年的临床试验和荟萃分析。

那么为什么是140而不是130呢？因为在140-150 mmHg这个范围内，虽然风险确实升高了，但大规模试验（如ANBP2、UKPDS、EWPHE等）反复证实，即便是在这个相对温和的升高范围，启动治疗也能显著降低心血管死亡风险。在一项包含13项试验、15266名患者的荟萃分析中，那些血压为140-159/90-99 mmHg且无既往CVD的患者接受降压治疗后，心血管死亡风险降低了25%（相对风险0.75）。

高风险患者的更低阈值：130/80 mmHg

但这里有一个关键的"但是"——如果患者已经有了既往心血管疾病（冠心病、卒中、心衰），或者即使没有既往CVD但有糖尿病、慢性肾脏病，或者基于PREVENT模型计算的10年心血管事件风险≥7.5%，那么启动治疗的血压阈值就降低到130/80 mmHg。这个阈值的改变基于几项重要试验。SPRINT研究招募了年龄≥50岁、基线收缩压>130 mmHg且心血管风险高的患者。结果表明，即使在有既往心血管疾病的亚组中，将收缩压强化降低至<120 mmHg（相比标准治疗的<140 mmHg）也能显著降低主要不良心血管事件发生率。这一发现彻底改变了我们对继发预防的理解——对于已有心血管疾病的患者，更积极的降压目标是合理的。

在另一项STEP试验中，60-80岁的患者被随机分配到SBP目标110-130 mmHg或130-150 mmHg。虽然只有6%的参与者有既往CVD，但同样观察到强化降压组有显著更好的心血管结局。而ESPRIT研究在包含4359名糖尿病患者和3022名卒中患者的11255人队列中发现，强化治疗（目标SBP <120 mmHg）相比标准治疗（SBP <140 mmHg）显著改善了心血管结局（危险比0.88），且在糖尿病患者和既往卒中患者之间没有疗效差异。这些数据强有力地支持了对高风险患者采用更低的血压启动阈值。

识别需要更低阈值治疗的高危人群

这里的关键是如何准确识别这些"高危"患者。指南明确定义了三个需要在130/80 mmHg阈值启动治疗的人群：糖尿病患者、慢性肾脏病患者、以及没有既往CVD但基于PREVENT模型计算10年心血管风险≥7.5%的患者。

为什么PREVENT模型很重要

这里需要特别说明一下PREVENT模型。2025年指南改为推荐使用PREVENT而不是之前的PCE（Pooled Cohort Equation）模型来评估风险。为什么？因为PREVENT是基于更加contemporary的数据开发的——包括约320万美国人，数据收集时间从1992年到2022年，涵盖了更广泛的种族和民族人群。而PCE则是基于上世纪60-90年代的老数据。在对比研究中，PCE在一个330万人的现代样本中高估了2倍的风险，而PREVENT的校准性则非常出色，即使在不同种族和民族群体中也表现良好。此外，PREVENT还纳入了肾功能指标和社会风险指数，这些都是心血管风险的重要预测因素。

笔者提示： 在实际应用中，PREVENT的10年风险≥7.5%大约相当于Framingham风险评分≥15%（这正是SPRINT试验的入选标准）。国内有些医院已经开始在电子病历中集成PREVENT计算器。对于全科医生来说，不一定每个患者都要精确计算，但对于边界血压的患者（如SBP 130-139 mmHg），计算一下风险分层会非常有帮助。

那么对于那些没有既往CVD、也没有糖尿病或CKD、10年心血管风险<7.5%的患者呢？这是一个日益常见的临床情景。指南对这类患者有一个非常实用但常被忽视的建议：首先进行3-6个月的生活方式干预。这包括减重、DASH饮食、减少钠摄入、增加运动和戒酒等。

为什么是3-6个月？PREVER-Prevention研究提供了这个答案。这项研究招募了30-70岁、血压在120-139/80-89 mmHg之间的患者。在3个月的生活方式干预后，部分患者随机分配到低剂量利尿剂（氯噻酮12.5 mg加阿米洛利2.5 mg）或安慰剂。结果令人印象深刻：药物治疗组不仅进一步降低了血压，还显著预防了向≥140/90 mmHg的进展，甚至还减少了作为中间终点的左心室质量。

但这里有个现实的细节需要坦诚地说：生活方式干预虽然重要，但往往效果不持久。很多时候患者在前三个月确实能坚持，血压也降下来了，但半年后就逐渐回到原来的生活方式，血压又反弹了。所以如果3-6个月后平均收缩压仍然≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg，指南就建议在生活方式干预的基础上加用降压药物。

笔者提示： 对于边界患者（如SBP 130-139 mmHg且低风险），一个很实用的做法是建议他们自测血压——连续监测2-4周，看看是否存在"白大衣高血压"。如果自测血压明显低于诊室血压，那么可以更保守地采用生活方式干预。同时可以考虑用心脏超声、心肌标记物或冠状动脉钙化评分等工具进一步评估无症状靶器官损害，这可以显著提升医患讨论的质量。

细心的读者可能注意到，指南对舒张压的推荐似乎"不太对称"。对于所有患者来说，DBP≥90 mmHg时启动治疗，但对于高风险患者，SBP的阈值从140降到了130，而DBP的阈值从90也降到了80。为什么这看起来像是从血压的两个数字各自"砍掉"了10？

这个问题其实反映了一个有趣的生理学现象。在DBP和心血管风险之间存在一种潜在的J型或U型关系。换句话说，过低的DBP（尤其是<65 mmHg）有时候反而与更高的心血管风险相关，特别是在冠心病患者中。但在随机对照试验的直接比较中情况又不同了。在SPRINT中，不管患者的基线DBP是多少，与SBP目标<140 mmHg相比，达到SBP <120 mmHg的组在所有DBP五分位数上都有更好的心血管和全因死亡率结果。

临床上的要点是：密切监测症状，关注肾功能变化（eGFR），但不要因为害怕DBP过低而放弃对SBP的积极控制。

笔者提示： 在专科门诊处理高风险患者时，有时会遇到患者达到了SBP目标但DBP已经降到了60多的情况。这个时候不要急着减药。除非患者出现明确的低血压症状或肾功能恶化迹象，否则保持这样的血压控制通常是安全和有益的。但要让患者定期复诊，监测症状和肾功能。

让我用一个清晰的决策流程来说明这套框架的实际应用，这对不同科室的医生都能派上用场。

场景一：低风险的边界升高血压

50岁男性，无烟无酒，体重正常，无糖尿病、无CKD，首次发现血压135/87 mmHg。我们首先计算他的10年心血管风险。假设他没有其他风险因素，PREVENT模型评估他的10年风险可能是3-4%（远低于7.5%）。这时候的推荐就是：先进行生活方式干预3-6个月，包括保持规律运动、低盐饮食、戒酒等。如果3-6个月后血压仍然>130/80 mmHg，才开始考虑加药。

场景二：糖尿病患者需要更早启动治疗

65岁女性，2型糖尿病8年，血压132/82 mmHg，肾功能正常。仅仅因为她有糖尿病和血压升高，就应该启动降压治疗。这是I类推荐，无需等待生活方式干预的结果。如果她的血压已经≥140/90 mmHg，就更是迫在眉睫了。

场景三：继发预防患者的更积极策略

68岁男性，既往心肌梗死，血压138/88 mmHg。这是继发预防的情况。即使血压离140/90还差一点，也因为有既往CVD而应该在≥130/80 mmHg时启动或加强治疗。SPRINT的数据明确显示，即使是这个看似"没那么高"的血压水平，对于有既往事件的患者也值得积极干预。

思考绝对风险而不是相对风险

理论上的风险分层好理解，但怎么在日常实践中落实呢？最重要的是要始终思考绝对风险而不是相对风险。指南说"降压治疗相对降低心血管风险20%"，但对于一个10年事件风险只有2%的患者，20%的相对降低意味着绝对降低仅0.4%，即需要治疗250个患者才能预防一个事件。而对于10年事件风险25%的患者，同样20%的相对降低意味着绝对降低5%，即只需治疗20个患者预防一个事件。这就是为什么基于风险的分层策略从医学和患者花费角度都更合理。

这种思维方式也改变了我们与患者的对话。不要只说"您的血压有点高，需要吃药"，而应该说"基于您目前的年龄、血压、以及其他风险因素，我们估计您在未来10年内发生心脏病或卒中的风险大约是X%。降压治疗可以帮助将这个风险降低到Y%。考虑到可能的副作用……"这样的讨论不仅更科学，患者的接受度通常也会更高，现在的患者和以前的不同，都会通过百度、小红书等等提前了解，如果不能解释清楚，他们也会觉得被忽视。

总结

2025年ACC指南关于药物降压治疗启动的新框架体现了现代医学从"看数字"到"看人"的转变。关键要点就是：所有患者血压≥140/90 mmHg都应启动治疗，这是基础线。但对于有既往心血管疾病、糖尿病、CKD或10年心血管风险≥7.5%的患者，血压≥130/80 mmHg就应启动治疗。这个更低的阈值反映了这些患者的更高风险和更大的绝对获益。

对于低风险患者，不必急于用药，但也要认识到生活方式干预的局限性。3-6个月的试验期是合理的，但之后血压仍未达标就应考虑药物干预。

采用基于风险的分层策略比单纯的血压数字更加科学、也能给患者省钱。所以我们不仅要掌握PREVENT等等各种风险评估工具，更要在和患者充分沟通的前提下进行治疗。

资料下载方法

关注公众号，点击发信息，在公众号后台的对话框（注意不是留言区！）发送数字24，机器人会发送原文下载链接，必须是纯数字，不能加空格或别的符号。

参考下面的动图：