外伤没打这种疫苗，两死一残，赔款431万

最近，很多与疫苗有关的判决书，从裁判文书网上被翻出来介绍，让同行们大开眼界。

实话实说，有很多判决并非基于科学，而是基于谁弱谁有理，没有让我感受到公平和正义，我对这些判决持否定态度。

然而，最近有三份 判决书 ，涉及两例死亡和一例残疾，以及总额431万的赔偿，我却觉得判得没毛病，而且改变了我对破伤风的风险判断，同时也给医疗机构极大的警示：如果不按规范接种破伤风疫苗，将面临巨额赔偿，最高超过百万。

这三份判决书，我放在下面的云盘里了：

https://www.jianguoyun.com/p/DWhQrLYQob2QBhi9yokGIAA

今天是9月28日，是发明狂犬病疫苗的巴斯德先生逝世纪念日，所以被定为世界狂犬病日。我就先介绍一个犬伤后接种疫苗不规范导致破伤风发作死亡的案例，疾控中心赔偿25万元。

在介绍具体案例前，先补充背景知识。

被狗咬伤要去预防狂犬病，这已经是常识。但是，很多人不知道的是：犬类在狂犬病发作后，唾液里才有病毒，咬人后才可以传播狂犬病，但这种情况下犬类一般活不过5天。

所以，对于犬类来说，狂犬病病毒也是一种绝对致命的病毒，狂犬病病毒实际很难在犬群里广泛传播，因为死的太快了。然而绝大多数人以为，只要被狗咬了，就大概率有狂犬病风险。所谓大概率，估计在50%以上。

这种概率判断，其实高估了狂犬病风险。如果随机抽取1万条狗，实际的狂犬病病毒检出率可能只有1/万，甚至更低。当然，那些无缘无故咬人的流浪狗里，狂犬病病毒检测率可能要高几个数量级。

1/万的狂犬病风险也应该预防，所以我国出台过很多版狂犬病预防的技术文件，最早可以追溯到2006版。这些技术文件里，无一例外地执行【 宁可错防一万，不可漏防 一个 】的策略。

目前最新版本是国家疾控局2023版《狂犬病暴露预防处置工作规范》，其中增加了破伤 风预防的选项，但并非强制，话是这样讲的：

需开展破伤风预防处置的狂犬病预防处置门诊，应配备破伤风疫苗及其被动免疫制剂。

也就是说，2023版狂犬病 处置规范里， 狂犬病门诊可以自行决定是否开展破伤风处置。

看上去似乎没问题，毕竟在狂犬病处置规范里大谈破伤风处置，违反了公文写作一事一议的体例，能带到一笔就不错了。

然而，下面这个案例却证明：预防狂犬病必须同时考虑破伤风预防。因此，2023版狂犬病 处置规范在理念上落伍了，如果狂犬病是【 宁可错防一万，不可漏防 一个 】，那么破伤风更值得如此，所以下一版狂犬病 处置规范应该改名为动物致伤处置规范，必须把狂犬病和破伤风一并考虑在内。

案例A：

2019年，安徽67岁男子陆某某，被狗咬伤后因破伤风死亡，获赔25万元，当地疾控中心狂犬病门诊 未进行破伤风预防是次要原因。事件经过：

2019年9月12日，67岁男子陆某某在工地干活时被狗咬伤右眼及眉弓处，在枞阳县疾控中心犬伤科进行伤口冲洗消毒、接种狂犬病免疫球蛋白及狂犬病疫苗。9月29日陆某某出现寒战、发热症状，最终在安徽省立医院被诊断为 “破伤风、呼吸衰竭”，30日经抢救无效死亡。

陆某某家属认为，被告作为专业疾控机构，对犬伤患者不仅应预防狂犬病，还需针对破伤风等可能的感染风险进行预防处理，但被告仅为陆文海注射狂犬病疫苗，未及时接种破伤风疫苗，也未向患者或家属告知破伤风感染风险、交流相关预防事宜，存在明显诊疗疏漏。

经枞阳县人民法院委托，南京东南司法鉴定中心出具鉴定意见：枞阳县疾控中心对陆某某的医疗行为存在过错（未尽充分告知义务、未防范破伤风风险等），该过错与陆某某因破伤风感染死亡的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为 “次要至同等原因”。

法院认定枞阳县疾控中心承担40%损失，最终赔偿25万元。

看完这个案例，陶医生对破伤风的风险认知就改变了。

因为我突然意识到，我以前低估了破伤风。枞阳县疾控中心也做了挣扎，但法官不认可，他们在法庭上解释称：

中心犬伤门诊部主要承担狂犬病的预防接种工作，由于犬伤门诊职能的限制，狂犬病暴露后的特殊处理只能建议到综合性医院进一步诊治，鉴于陆文海右眉弓处伤口属暴露性伤口，伤口不深，在类似的情况下破伤风发生的概率较低，采取的诊疗处置方法符合医疗规范，诊疗行为不存在过错。

枞阳县疾控中心的解释，在我看来并非没有道理：伤口不深，所以缺乏破伤风杆菌喜欢的厌氧环境，而且伤口也按狂犬病预防要求做了消毒冲洗，应该是很干净了，破伤风概率确实不需要考虑。甚至在2023版狂犬病处置规范里，也未强制要求门诊必须预防破伤风。

然而，这个看似犬伤不严重的案例，确确实实因破伤风去世，这完全出乎了我、枞阳县疾控中心和国家疾控局的预料。这说明，疾控系统从下到上，都大大低估了破伤风风险。

我忽然意识到，破伤风的风险甚至超过了狂犬病。

狂犬病病毒，在自然界里其实分布很少。首先要被动物咬伤，其次动物也要携带病毒，才有这种实际风险。根据动物致伤协会的统计，中国每年被猫狗致伤者在4000万人左右。

破伤风不然。破伤风芽孢在自然界里到处都是，泥土里更多些，所以只要是外伤，就存在感染破伤风的风险。那么，中国一年有多少人次发生外伤呢？这个量级至少是数亿吧。

那些被泥土里的锐器扎伤的深伤口，风险最大。但是，那些不是被泥土里锐器伤到，看上去没那么深的 伤口 ，以前认为几乎没有破伤风风险，但案例A打破了这种惯性认知。

根据调查数据估计，中国破伤风每年发病10万例，每年死亡人数达到万人规模。

万人规模的破伤风死亡人数，是什么概念？

2024年中国40种法定传染病，一共才死亡27595人，其中20256人死于艾滋病，3564人死于各种肝炎，3471人死于肺结核。破伤风的估计死亡人数可以排在第二位，远远甩开肝炎和肺结核。

这还只是按破伤风最低病死率11%估计，实际破伤风的病死率在30%～50%，所以破伤风的病死数很可能远远超过艾滋病。

中国从解放以来，狂犬病死亡人数最多的年份有三个，1956年死亡1942人，1981年死亡7037人，2007年死亡3300人，最近几年只有死亡100多人。

讲真，与破伤风的杀伤力相比，狂犬病只是小弟弟罢了。

狂犬病被大家盯得很紧，然而每年上万的破伤风死亡，就在我们眼皮底下发生，我们却没有意识到，实在是漏成筛子了。

我认为问题出在病例监测上，我国的 法定 传染病报告系统里，竟然对于成人破伤风并未要求报告，只要求报告新生儿破伤风。

随着院内分娩技术的普及， 新生儿破伤风几乎消失，学龄前儿童5剂含破伤风成分疫苗的接种率非常高，成人破伤风又不报告，导致我们觉得破伤风已经不是问题。案例A的发生，突破我们的认知，说明我们错了，大大低估了 破伤风的 风险。

我写这篇文章时才知道，每年 9月第2个周日 为【 中国破伤风日 】。这是 中国医学救援协会动物伤害救治分会2021年才设立的，核心目标是推动破伤风预防规范执行，最终消除非新生儿破伤风危害。

从成人破伤风每年超10万发病，超万例死亡的严峻形势来看，设立【中国破伤风日】非常有必要，其意义超过狂犬病日，我举双手双脚赞成。

不过，当务之急是要把任何破伤风病例都纳入法定传染病，拿到最真实的疾病负担数据。要打仗就必须摸清敌情，才能上下一心达成阻遏破伤风共识。

另外两个案例，都是交通事故伤害。

案例B：

2020年，山东37岁男子邬某某，交通事故受伤后感染破伤风造成严重残疾，获赔290万元。首诊医院 未进行破伤风预防承担主责（80%～90%）赔偿246.5万元，次诊医院诊疗过程有过错承担次责（ 10%～20% ）赔偿43.5万元。

案例C：

2023年，河北47岁男子马某某，交通事故受伤后感染破伤风死亡，获赔116万元。首诊医院 未进行破伤风预防承担主责（85%）赔偿98.6万元，次诊医院也 未进行破伤风预防 承担次责（ 15% ）赔偿17.4万元，三诊医院诊断破伤风并给患者注射了破伤风免疫球蛋白，被判无责。

三个案例，两死一残，确实都是因为医疗机构破伤风预防不到位造成的，医疗机构责无旁贷。

然而，这些医疗机构不是没有机会避免成为被告和巨额赔偿的，因为2018年《中国破伤风免疫预防专家共识》就已经发布。

这个破伤风预防共识发布得很好，但来得太晚了。共识里指出的很多误区，在临床上已经存在多年，要纠正这种误区，不是一两年能完成的。

这三份判决书，就是这种误区的惨痛代价。

2023版狂犬病处置规范，还在允许狂犬病门诊自行决定是否开展破伤风预防，说明业内仍未认识到动物导致外伤的处置过程中，必须同时预防狂犬病和破伤风，破伤风甚至更加优先。

在这个破伤风预防共识里，综合考虑疫苗接种史和伤口分类，专家对于破伤风疫苗和破伤风被动免疫制剂（破免）的使用给出了明确的建议。我将这个建议提炼美化为下表：

2024年，国家卫健委在上述共识的基础 上发布了《 非新生儿破伤风诊疗规范 》，侧重于诊断和治疗，但也进一步完善了预防策略。从权威性上，高于之前的破伤风预防共识。但是，其预防策略与我的总结美化版没有实质性区别，展示如下：

TTCV指含破伤风成分的疫苗

这个破伤风预防策略的最大亮点，就是拨乱反正，强调了破伤风疫苗的重要性，而当时临床上不打疫苗只打破免是很普遍的现象，很多医生都认为打破免就够了。

破免就是马源或人源的破伤风抗体，其有效性只能维持2～3周。破伤风疫苗可以产生持久的保护效果（5～10年），如果再次接种，可以在短期（几天内）激发免疫记忆，再次产生持久的保护效果，远远优于破免。

破伤风疫苗的安全性，远远优于马源破免，也优于人源破免，价格上比马源破免贵，但比人源破免便宜。

因此， 这个破伤风预防策略 强调先根据破伤风疫苗接种史，再根据伤口污染状况，最终决定如何预防。有两种场景无需破伤风预防，有四种场景只需要用破伤风疫苗，其中一种场景还需要同时用破免。

本文介绍的三起判例，分别是37岁、47岁和67岁的男性，他们如果接种过破伤风疫苗，那么距离最后1剂都已经超过30年，而且是犬咬或交通事故的污染伤口，按共识都至少必须使用破伤风疫苗。然而，实际情况是他们一开始都没有进行破伤风预防，只有案例C在确诊后才使用破免，但仍然无法避免死亡。

中国破伤风疫苗的使用史，以1978年开始的计划免疫为分界线。 1978年之前出生者也有相当一部分接种过全程破伤风疫苗，但如果没有确切证据，可以当做没有破伤风疫苗接种史； 1978年起出生者，可以认为全部接种过全程破伤风疫苗。

1978年起出生者，无论怎样的伤口，顶多接种1剂破伤风疫苗；1978年前出生者，如果是清洁伤口，接种3剂破伤风疫苗，如果是污染伤口，需要双管齐下，即3剂破伤风疫苗+破免。

于是，破伤风预防的策略就变得非常简单，疫苗是王道。

然而，目前医疗机构在犬伤处置或外伤处置过程中，忽略破伤风预防或是只用破免的情况比比皆是。三份判决书里的悲剧，可能还要重复很多次，才能改变现状。

希望 医疗机构伤口处置人员能看到本文，赶紧重视破伤风预防，采取疫苗为主的策略，避免自己吃官司，也是真正在挽救生命。

我国目前最后1剂破伤风疫苗是6岁的白百破疫苗。 从未雨绸缪的角度来说，我国应该 建议公众每10年接种1剂破伤风疫苗，以应对日常生活中各种损伤的破伤风风险。这也是国际认可的破伤风长期预防策略，有很多国家在这样做 。

（完）