男子每年给女儿花六千买保险，女儿得川崎病理赔遭拒绝，法院判了

新疆乌鲁木齐，男子在女儿1岁后每年都花6000多元给女儿买保险，怎料，在年仅4岁的女儿得了川崎病后，向保险公司申请理赔时，却遭到了保险公司的拒绝。保险公司的理由是，得了川崎病不行，还要接受了外科手术治疗的才赔。男子与保险公司理论未果，怒将保险公司告上法庭，法院这样判！

据悉，早在2020年11月2日，男子赵某就花6000多元给时年仅1岁多的女儿买了一份保额为50万元的终身寿险。

这份终身寿险下还附带3份附加险，分别为保额为50万元的终身重疾、豁免保险费重大疾病保险、豁免保险费疾病保险。

2023年9月29日，赵某的女儿因“间断发热2周余，颈部肿痛1天”住院治疗，而后于2023年10月1日不幸被确诊为：黏膜皮肤淋巴结综合征（川崎病）。

2023年11月6日，赵某缴纳了第4期的保险费用，而后又查看了一遍保险合同，看到保险合同中说重大疾病包含严重川崎病，而川崎病（又称皮肤粘膜淋巴结综合征），指以皮肤粘膜出疹、淋巴肿大和多发性动脉炎为特点的小儿急性发热性疾病后，于是向保险公司申请理赔。

结果令赵某万万没想到的是，却遭到了保险公司的拒绝。

保险公司的理由是，保险合同中对严重川崎病，还有相应的详细解释，是指证实为川崎病且并发冠状动脉瘤或其他心血管异常，且须接受外科手术进行治疗或实际接受了外科手术治疗的情形。

赵某懵了，认为自己女儿的情况已经很严重了，是否手术也不是自己说的算，与保险公司理论未果，于是以女儿的名义，一纸诉状将保险公司告上法庭，要求保险公司支付50万元保险金，退还第4期费用，免除剩余各期的保险费用。

法庭上，保险公司同样拿保险条款推责。还表示投保单上也有相应的说明，赵某在投保单的“声明与授权”处进行了电子签名确认。

不过一审法院审理后，认为，被告保险公司的保险合同将严重川崎病的定义为“经诊断证实为川崎病且并发冠状动脉瘤或其他心血管异常，且须接受外科手术进行治疗或实际接受了外科手术治疗的情况”，这些条件极大限缩了该疾病的理赔范围，特别是要求须接受外科手术治疗或已经接受外科手术治疗，背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，该条款应认定为无效条款。

同时，依据《保险法》第17条第2款的规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，被告保险公司在赵某投保时未向其告知保险条款，亦未在电话回访时就该疾病定义的概念、内容和法律后果对投保人作出易于理解的解释说明。据此，上述疾病定义条款不成为保险合同的内容，不发生效力。

虽然赵某在投保单的“声明与授权”处有电子签名，但本案涉案的保险条款包含专业性较强的医学术语，被告保险公司作为格式条款的提供方，未对保险条款的内容作出常人能够理解的解释说明，应认定为其未履行免责条款的提示说明义务，应当依据保险合同的约定向赵某女儿支付保险金，同时免除其后续的保险费。

综上，最终支持了赵某一方的诉求，判决保险公司支付赵某女儿50万元保险金，退还2023年缴纳的6000余元保险费，并免除赵某女儿后期应付的保险费。

一审判决后，保险公司不服，提起上诉。保险公司表示，第一、严重川崎病中严重系双方对于重大疾病范围的约定，并未极大限缩该疾病的理赔范围。

第二、严重是形容词，在保险合同中需要量化，严重破伤风、冠心病、肌营养不良、肠道疾病、心肌炎都属于保险合同中的重大疾病，如果不对严重进行界定，显然是说不通的。

第三、保险合同中48处严重均加粗加黑提示。重大疾病、冠状动脉瘤、必须接受外科手术或已经接受外科手术，已经是一般人能够理解的医疗术语。

不过，二审法院审理认为，疾病诊疗方式并不是与疾病严重程度完全对应的关系，随着科技的发展和医学诊疗水平的进步，很多疾病可以采取外科手术以外的治疗方式来减轻患者的痛苦，但并不必然导致疾病对人体的危害程度降低，通过外科手术治疗的疾病也并不等同于重大疾病。在已有非手术治疗方式的情况下，要求被保险人必须采取外科手术的方式治疗疾病违背常理。

同样认为保险公司的保险合同将外科手术治疗方式约定为严重川崎病的认定条件，限制了该疾病的诊疗方式，提高了重大疾病的认定标准，限缩了该疾病的理赔范围，属于减轻保险人责任的免责条款。

认为，保险公司对严重川崎病条件条款内容未以加黑加粗等足以引起投保人注意的文字、字体、符号或明显标志作出提示，亦未提供证据证明对该条款履行了明确说明义务。一审判决并无不当！

最终驳回了保险公司的上诉，维持原判。