《叶建明说结节》个人2025版肺结节与早期肺癌诊疗指南（14）辅助

（十四）术后辅助治疗问题

《叶建明说结节》认为：当手术后病理报告纯磨玻璃结节是腺瘤样不典型增生、原位腺癌或微浸润性腺癌时，因为不存在转移复发风险，根本不需基因检测与相应的靶向治疗，也不需要放疗、化疗或免疫治疗。如果个人版分期中没有到Ⅳ期的，也不需要术后辅助治疗。中药的治疗从调理身体方面考虑可以采用，但从随访肿瘤发生方面目前无确切证据能有显著效果。虽然我一直觉得肿瘤治疗的最终出路在中药，因为中医讲究天人合一、万物相生相克，有此病症，肯定有克它的药物，也虽然有中药治好肿瘤的个案，但目前的中医水平仍无法大规模复制治疗成功的个案。

1、传统肺癌诊疗指南的说法：如果是浸润性腺癌，术后辅助治疗主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，对于早期肺癌中的1A期是明确不需术后辅助治疗的。

所以就算按传统肺癌的标准来定，磨玻璃结节肺癌都是1A期的，即使是浸润性腺癌，也不需术后辅助治疗。若为多原发磨玻璃肺癌，因为单个评估也都是1A期，应该同样不需要术后辅助治疗。何况此类肺癌多为惰性，也有研究表明化疗对磨玻璃结节肺癌无效。目前临床在用的辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等方法都是针对晚期肺癌的，或者术后考虑中期有较大复发转移风险的。如果将它们用在早期肺癌病人的身上，或者用对付晚期肺癌的方法来治疗手术无法切除干净的磨玻璃结节多原发肺癌，显然是荒唐的。治疗多少时间？几个周期？如何评估？你不用药仅观察纯磨都可长期不进展，难道你能说病人活了超过5年是这些全身治疗措施的功效。我们来看Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）的推荐：

只要1A期不管EGFR状态都是推荐只需要术后随访。不需要术后辅助治疗，包括化疗或靶向治疗。

2、实性结节与磨玻璃结节是不一样的：我在自己公众号反复引用的这篇2021年6月份发表的文章带来了磨玻璃结节表现的浸润性腺癌IA期的5年术后无复发证据。

研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。按直径大小分为纯磨玻璃结节为浸润性腺癌的ABCD组：

术后的病理类型和预后为本文重点:术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。也就是说，这项研究中，磨玻璃表现的肺结节，直径即使超过了30mm，而且术后病理为浸润性腺癌，术后5年依然几乎不会复发。总的来说，只要是纯磨玻璃病灶，即使病理是浸润性腺癌，甚至大于3厘米，仍有100%的5年生存率。也就是说只要是磨玻璃结节，它的预后就非常好，如果它们与实性结节同被分期在1A时，由于它们即使浸润性腺癌，仍有100%的5年生存率，那么国内统计的75%的5年生存率要么没有把磨玻璃结节的放在里面（数据来源的年份，磨玻璃结节还不常见），要么被这些效果好的磨玻璃结节大大拉高了5年生存率，否则只统计的实性结节的1A期肺癌，远期效果远没有统计的这么好。

3、腺癌与鳞癌，以及腺癌中的不同亚型治疗效果是不一样的

（1）实性为主但伴贴壁亚型的：下面这篇研究也是我在公众号中反复拿来说事的，因为它能说明问题呀。上海胸科医院医疗团队在2022年发表在国际知名肺癌期刊<肺癌转化研究（Transl lung cancer Res）>上的一篇文章，分析了上海胸科医院2014.1到2016.8期间诊治的肺癌患者。纳入接受手术切除、病理回报以腺泡/乳头为主型肺腺癌（即中度侵袭性肺腺癌）、病理确证无淋巴结和无远处转移者（N0M0）、以及肿瘤最大经不足3cm者。最终，纳入人群697例。其中，记录病理成分是否存在贴壁（Lepidic, Lep），微乳头Micropapilary，MP）和实性成分（Solid，S）。MP/S-，指的是既没有微乳头成分，也没有实性成分；MP/S+，指的是有微乳头成分或有实性成分。基于此，将整组患者划分为4组：组1，没有微乳头或实性成分，有贴壁成分，记录为MP/S-Lep+，有314例，占比45.0%；组2，没有微乳头或实性成分，也没有贴壁成分，记录为MP/S-Lep-，有144例，占比20.7%；组3，有微乳头或实性成分，也有贴壁成分，记录为MP/S+Lep+，有133例，占比19.1%；组4，有微乳头或实性成分，没有贴壁成分，记录为MP/S+Lep-，有106例，占比15.2%。生存比较如下：

数据来源实际上相当于实性成分为主的1A期（T1）肺腺癌。我们仔细分析上面的表格数据，发现只要有磨玻璃成分（基本等同于贴壁亚型），有微乳头或实性成分的，5年生存率也达96.6%,如果没有微乳头或实性成分，更是高达98.4%的5年生存率。也就是说实性为主的腺癌，只要有贴壁成分效果也就非常好。

（2）高危亚型腺癌：2012年《JCO》发表了肺腺癌病理亚型对预后的影响，研究对487名I-IV期肺浸润性腺癌患者进行了回顾性研究，所有患者均接受了手术治疗。结果表明， 乳头、微乳头和实体型患者预后较差，中位OS分别仅有48.9个月、44.9个月和58.1个月，远远差于腺泡和附壁型患者的67.3个月和78.5个月，随后有大量的研究证实，含有实体和微乳头的患者，即使其比例在5%左右，也足以对患者的预后造成影响。也就是说腺癌亚型中的实性型与微乳头（近年再加上复杂腺体）亚型恶性程度高，预后差，即使只有5%的占比，也明显影响预后。

（3）脉管侵犯与胸膜侵犯：既往研究表明，脉管侵犯(LVI) 和胸膜侵犯 (VPI) 是 I 期非小细胞肺癌 的危险因素。2018年上海胸科医院在《lung cancer》发表了LVI和VPI对I期肺癌患者的预后影响。回顾性分析了2633名术后病理分期是I期的肺癌患者。222 名病理诊断为LVI，836 名病理诊断为VPI。结果表明：与没有LVI的患者相比，有LVI的患者的 5 年无复发生存率 (RFS) 和总生存率 (OS) 显著降低（61.2% 对 82.0%，p < 0.001；73.3% 对 88.1%，p < 0.001）；存在VPI患者也出现了相同的结果（70.1% 对 85.9%，p < 0.001；82.3% 对 90.0%，p < 0.001）。也就是说有脉管癌栓、胸膜侵犯的腺癌预后更差。

（4）气腔播散：2020年12月，<肿瘤学治疗进展（Ther Adv Med Oncol）>上发表了一项研究，探讨气腔播散和辅助化疗疗效之间的关系。研究筛查了在2009-2013年间接受治疗的肺癌患者，纳入国内五个医疗中心医疗数据，并且是选择接受手术的I期肺腺癌患者。最终，有3346名患者入组，其中伴随气腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。整组患者，有1514名（45.2%）患者接受肺叶切除，1832名（54.8%）患者接受亚肺叶切除，其中术后辅助化疗比例15.2%（n=509）。分析发现，贴壁生长为主型肺腺癌，超八层无气腔播散（81.8%）。气腔播散显示出强烈的预后影响：#1 气腔播散影响远期生存：生存分析显示，合并气腔播散患者，复发更快、生存期更短。#2 气腔播散干扰手术治疗效果：在手术方面，合并气腔播散的IA期肺腺癌，接受亚肺叶切除者，效果更差。#3 气腔播散影响IB期肺腺癌的辅助化疗效果：针对IB期患者，作者进行了分组分析：结果显示，接受肺叶切除配合术后辅助化疗的人群，远期治疗效果明显好过其他分组人群。#4 气腔播散影响IA期肺腺癌的手术治疗效果：针对IA期肺癌，气腔播散影响手术治疗效果。在无气腔播散人群中，肺叶和亚肺叶切除对远期疗效无明显影响。而在合并气腔播散人群中，肺叶切除治疗效果更好，相比亚肺叶切除，肺叶切除组死亡风险和复发风险均显著下降50%。#5 合并气腔播散的IA期患者，辅助化疗必要性：既然气腔播散影响手术治疗效果，那是不是要加上辅助化疗？针对这个问题，作者开展了进一步的分组分析。结果表明在合并气腔播散且接受亚肺叶切除的人群中，辅助化疗可以改善治疗效果；在合并气腔播散且接受肺叶切除的人群中，辅助化疗对远期治疗效果无明显改善。但，气腔播散的影响，在毛玻璃肺癌和实性肺癌中，有所不同。首先，气腔播散更多见于影像学表现为实性结节的肺癌中。有作者做了一项meta分析，分析了影像学上的毛玻璃成分百分比与气腔播散的关系，发现实性成分百分比越大，出现气腔播散的可能性越高。在纯实性结节中，有高达70%的患者会出现气腔播散。肺结节实性成分百分比超50%时，出现STAS的风险会显著增高2.95倍。

其次，气腔播散对预后的不良影响似乎只有在实性结节才显著。2020年刊载在<欧洲心胸外科杂志（EJCTS）>上刊载过一项回顾性研究。作者回顾性分析了2011.1~2012.12期间在上海肺科医院接受肺叶切除的I期肺腺癌患者的病史资料。最终，纳入目标人群620例，其中气腔播散（STAS）阳性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出现在纯实性结节中，占比86.8%。进一步分析发现，气腔播散对预后的影响，只出现在实性结节中，而在毛玻璃人群失去意义。

4、化疗对1A期的肺癌到底有没有效果？

这里引用《郑正有词》公众号中的部分内容来说明这个问题：2020年6月，<胸部肿瘤外科（ASO）>上发表了一项研究，探讨IA期肺腺癌中微乳头成分百分比和辅助化疗疗效之间的关系。作者从齐鲁医院胸外科中筛选了152名病理证实微乳头成分为主型IA期肺腺癌。所有患者接受肺叶切除术。其中，73名接受术后辅助化疗，而79名未接受术后辅助化疗。比较发现，接受术后辅助化疗，带来了更好的总生存时间，并延缓复发。

即便在校正其他预后因素影响后，术后化疗对预后的影响依然显著：接受术后化疗，可以把复发风险降低55%，可以把死亡风险降低51%。

《叶建明说结节》个人版指南推荐：既然人为制定的大小分界并不是决定性的（T1的2.9厘米与T2的3.1厘米其实没有区别）、更重要的不同的病理类型和病理亚型（鳞癌或腺癌，腺癌中的贴壁型、腺泡型、乳头型以及微乳头、实性型或复杂腺体等不同亚型），还有相关的高危因素（胸膜侵犯、脉管侵犯以及气腔播散），那么更为合理的对于1A期肺癌是否给予术后辅助治疗的依据就应该包含这些因素，而不仅仅是目前传统肺癌诊疗指南中肿瘤大小T分期一个因素（N0与M0）。不用循征学依据，我们来猜想一下，是不是可以按下面这张表格来推荐：

其实随着肺癌疾病谱的变化以及病理诊断学的发展，传统的肺癌分期其实已对在一定程度上与临床需要脱节，而且是导致目前肺结节领域混乱书面的根源所在。但指南或分期的更改必要循证学依据的研究来支持，而肿瘤的治疗效果、随访时间，尤其是早期肺癌的话，本身效果比较好，需要更长时间的随访才能有结果，以致不能及时进行更新。个人一直认为回顾性的分析同样非常有意义，如果我们以人为本，从怎样最有利于患者的角度出发，经过充分的沟通，取得患方的理解，而且真心是为了患者的利益考虑，尤其是大医院的大咖们是需要突破指南的，出可以鼓励患者进入临床研究。但我们在扩大1A期术后辅助治疗适应证的同时，也要警惕对传统分期中1A期肺癌以及多发磨玻璃结节肺癌和部分1B期肺癌的过度治疗问题。

结友只需要知道：1A期按指南都不需要术后辅助治疗，不管靶向治疗还是化疗。但个人主伙1A2或1A3，尤其是1A3倾向于1B期时，若有高危因素或高危亚型，复发风险是增加的，可以考虑结合MRD与基因检测结果酌情考虑。1B期的倾向予靶向治疗（如有靶向药），无靶向药时，含高危因素或高危亚型的考虑术后辅助化疗。2A期及以后的那是必要术后辅助治疗的。