创新药目录即将出炉，各方有何期待？

今年7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合出台，明确提出增设商业健康保险创新药品目录（以下简称商保创新药目录），重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

作为支持创新药发展的重大举措，商保创新药目录首次亮相，受到了医疗、医保以及商业健康保险行业的普遍关注。根据国家医保局8月28日发布的公告，2025年共有121个品种通过商保创新药目录形式审查，进入专家评审阶段。距离目录公布越来越近，行业内对目录的话题讨论热度与日俱增。近日，记者采访了相关方，听一听他们对商保创新药目录有何期待。

患者

希望用上更便宜的创新药

来自浙江省杭州市的申女士原本并不关注医药领域。今年4月，她的母亲不幸罹患淋巴癌，当即被送到浙江省肿瘤医院。万幸的是，经过4个周期的化疗和靶向药治疗，癌细胞已被清除。如果后期不再复发，她的母亲就算痊愈了。

申女士庆幸道：“没想到治疗效果比预期的还要好。如果效果不好，接下来就要考虑使用价格昂贵的CAR-T（嵌合抗原受体T细胞免疫疗法）药物了。”

据了解，申女士的母亲使用的靶向药是维泊妥珠单抗，属于自费的创新药，单支价格在6000元左右。加上化疗以及前期的检查，目前整个治疗周期花费24万元，经过医保报销后，个人自费部分不到9万元。

“现在还是负担得起的。但如果使用CAR-T药物，恐怕就难以承受了。”申女士说，“作为参保人，我们希望更多药品能被纳入基本医保，特别是这些价格昂贵的创新药。”

提及是否购买过商保产品、是否了解商保创新药目录，申女士表示近期也曾关注。“以前给自己购买过惠民保产品，但考虑自己还年轻，轻易不得病，买了两年便不买了。这次母亲生病，靶向药全部都是自费的。商保创新药目录出来后，如果商保公司设计的产品可以覆盖肿瘤领域中高端治疗药品，那在保费可承受的情况下，会考虑购买一些商保产品来抵御风险。”申女士说。

河北省的任先生患有罕见病肢端肥大症，近8年来一直在河北医科大学第二医院接受治疗。治疗使用的创新药醋酸兰瑞肽缓释注射液进入了2020年度国家基本医保目录。“现在基本8周打一针，医保报销后，个人自费不到3000元。虽然也不少，但是还能承受，要是没有医保可就负担不起了。”

任先生说自己对商保创新药目录还没有具体了解，但鉴于自身患病原因，给家人购买了商保产品。“对我个人来说，有基本医保就够了。不管是基本医保还是商保，老百姓都希望能用上更便宜的药品，减轻个人负担。”任先生说。

医疗机构

创新药“进院难”有望破解

商保创新药目录受到医疗机构关注，原因在于创新药的推广使用最终要落实在医院端。

河北医科大学第二医院医保办主任刘焕龙说：“患者对创新药的需求是挺大的，主要是肿瘤患者和罕见病患者。关于商保创新药目录，我关心的是商保目前的资金盘有多大，有多少能用于创新药支付。如果创新药进入目录，商保却无法保障，创新药又被调出目录，那么对患者来讲，要承担巨大的风险。”

刘焕龙介绍，对于肿瘤和罕见病，以前无药可用，现在有对症的创新药了，老百姓又负担不起。如戈谢病患者，几乎百分百依赖创新药注射用维拉苷酶β，一年的花费超百万元。如果商保创新药目录能够促进解决支付问题，将给患者带来巨大的福音。

在刘焕龙看来，即使有了支付途径，要让创新药真正方便可及，关键还是要解决创新药“入院难”的问题。“虽然《支持创新药高质量发展的若干措施》对创新药给予了‘三除外’（即商保创新药目录内药品，不被纳入基本医保自费率指标、不被纳入集采中选品种监测，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围）的政策，但是在执行过程中还存在现实的困难。比如公立医院绩效监测时，无法将应用创新药的病例数据剔除，因为系统内没有专门的标识。此外，医院普遍执行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费支付政策，应用高值的创新药后，即使不纳入按病种付费范围，也会给医院运营带来压力。这些都需要综合考量予以解决。”

浙江省肿瘤医院医保物价部主任吴风琴对商保创新药目录也非常期待。

“作为肿瘤专科医院，我们配备的多是抗肿瘤的靶向药，在创新药里这部分药品占比是非常高的。因此，对于支持创新药使用的支付政策，医院有更多期待。”吴风琴表示，国家层面鼓励创新药的推广使用，但要将其全部都纳入基本医保也是不现实的，商保补充将是大势所趋。

但在商保助推创新药的落地应用中，也面临许多实际困难。吴风琴介绍：“杭州市的惠民保‘西湖益联保’对很多创新药进行保障，已经实现和基本医保联网结算，但要求惠民保参保患者必须刷医保卡才可以享受商保的报销待遇。这些患者刷医保卡后，医保系统便自动将其纳入DRG支付，增加了医院运营的压力。如果不让患者刷医保卡，那患者就无法报销，最终为了患者的利益医院承担了压力，这点是不合理的。”

让吴风琴欣慰的是，去年10月浙江省医保局出台《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）》，将符合条件的创新医药技术纳入DRG点数付费激励范围。今年8月，浙江省公示了第一批创新医药技术医保支付激励名单。“其中有16个创新药都是医院常备的，这对减轻医院的运营压力、激励应用创新药有积极的推动作用。”吴风琴说，希望商保创新药目录出台后，有更多创新药可以得到支付激励，也希望相关部门在政策层面给予创新药落地应用更多支持。

医药企业

期待可以带来市场增量前景

医药企业是申报商保创新药目录的主体，也是创新药的供给端。梳理发现，目前近80个品种同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。

“申报商保创新药目录的品种中，有的药品是此前多年放弃基本医保申报的，有的药品是往年进入基本医保失败的。由此可以看出，商保创新药目录或将成为基本医保历史准入失败品种的新选择。”某医药企业相关负责人表示，从申报情况来看，业内对于商保创新药目录持欢迎态度，但对于产品纳入目录后的潜在获益或未来的增量空间难以准确把握。

“被纳入商保创新药目录的产品，供商保公司参考使用，并不作为硬性规定。具体到产品上，业内预判最终被纳入该目录的将是一些肿瘤等大病药品及罕见病药品，这些药品并不在所有医疗机构都有需求，真正的覆盖面可能有限。此外，很多上市一段时间的创新药已被纳入各地惠民保的特药保障范围，但惠民保的基本盘太小，分摊到单个创新药上，市场可能不会有太大增量空间。百万医疗险等商保产品的参保人员以健康人为主，对创新药的需求并不大。”该负责人表示，从这些方面看，目前对于申报产品被纳入目录后的市场前景“看不准”。

“但对获批新上市的创新药来说，进入商保创新药目录或许是一个开拓市场的机会。比如今年通过形式审查的121个产品中，有28个是2025年首次获批的。这些产品面临的市场相对空白，很多是单适应证或小适应证产品。进入目录后，如果被商保或惠民保纳入保障范围，可能会有明显的市场增量空间。该目录由国家医保局牵头制定，经过专家权威论证，用户信任度会大幅提升，进院的难度系数也会降低。”该负责人说。

目前，申报的所有品种已经通过形式审查，进入专家评审阶段。对于即将到来的价格协商环节，该负责人说：“我们愿意为进入创新药目录作出价格方面的合理让步，但要视具体情形而定。比如进口产品本身成本就非常高，且市场相对成熟，价格下降空间有限。另外，商保公司设计不同产品时，也会根据差异化需求，设定不同的赔付待遇，进而保费高低也有所不同。在这个过程中，需要给医药企业和商保公司一定的灵活度，针对不同的商保公司、不同的保险产品，形成不同的阶梯价格，实现量价挂钩、多方共赢。”

在该负责人看来，创新药进入商保创新药目录后，如何推动其进入医院才是更为关键的一步。“《支持创新药高质量发展的若干措施》对创新药给予‘三除外’政策，将有利于推动创新药入院落地应用，但依然还有很多考核指标互相掣肘。希望相关部门对于商保创新药目录的药品，可以在考核方面给予更多宽松政策，在创新药使用上给予更多助力。”

另一家医药企业的一款CAR-T创新药同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。该企业相关负责人表示：“价格昂贵的CAR-T药物进入基本医保目录的难度较大。这次我们准备全力以赴，促进申报产品进入商保创新药目录，希望能通过与商保公司合作，探索创新支付的方法，扩大市场增量。”

该负责人介绍，高值的CAR-T药物通常是不分疗程、一次性支付全部费用的，患者难以承受。进入商保创新药目录或将可以增强支付能力，提高产品的市场覆盖率。“希望药品将来申报进入基本医保目录时可以得到优先考虑。”

重庆一家医药企业负责药品准入和创新药支付的负责人王某表示，与申报基本医保目录相比，申报商保创新药目录的企业占比并不算多，实施双报的企业更多还是奔着进入基本医保目录的目的。

“行业整体上对商保创新药目录是支持的。今年首年申报，很多企业持观望态度，申报的企业或许抱着‘试试水’的态度，能进更好，不进也没什么坏处。业内预期，最终的目录将包括三四十个药品。”王某表示，对于即将到来的价格协商环节，申报企业已有适当降价的心理准备。通过与业内专家交流，预期降幅在10%~30%。“近期，企业将有一款创新药获批上市，将积极申报进入明年的商保创新药目录。总体而言，无论进商保创新药目录，还是进基本医保目录，医药企业都希望创新药能获得可观的市场增量空间。”

商保公司

找到合作共赢的平衡点

在商保创新药目录的落地实施环节，商保公司将承担起创新药支付的主体功能。

此前，国家医保局召开新闻发布会，医药服务管理司司长黄心宇介绍，基本医保要坚持“保基本”的定位，部分临床效果显著、创新程度高的药品，因超出基本医保保障能力暂时无法被纳入保障范围。而商保在保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。制定商保创新药目录是向“统筹基本医保和商保发展、健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化的用药保障需求”迈出的第一步。

数据显示，2024年，我国商保保费收入为9774亿元，同比增长8.2%。这一增速远高于前些年的平均水平，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。今年上半年，保费收入为6223亿元，同比增长2.3%。整体而言，商保的前景可观、可期。

对于商保创新药目录，某头部商保公司健康险部负责人表示，商保行业整体持欢迎态度。“以前基本医保和商保协同不多。大病保险制度建立后，双方有了真正意义上的合作，并在此基础上进一步探索出惠民保等补充医疗保险形态。商保创新药目录建立，意味着开始探索基本医保和商保对于药品领域的保障衔接，对于构建多层次医疗保障体系意义重大，也给居民带来了一次很好的保险意识教育。”

在该负责人看来，商保与创新药结合并不是全新的探索，很多地方的惠民保特药保障范围里都有不少创新药。“这次的商保创新药目录，既会考虑各地惠民保特药目录里的创新药，还会体现出甲类、乙类和商保创新药之间的定位差异和衔接，避免保障资源浪费。我认为目录最大的吸引力，就是创新药进入目录后，通过政策引导能够更顺利地进入医院，在临床得到更广泛的应用。这是医药企业、医疗机构和患者都非常关心的事。”

对于商保创新药目录如何落地应用，该负责人认为，找到各方共赢的平衡点是关键。“商保和基本医保不同，基本医保的测算基础确定性更强，每年参保率约达95%，约有超13亿规模的参保人员。在稳定数据的基础上，一种疾病的发病率是可以预测的，这样就能有的放矢地做好赔付保障。但商保的参保人员是不稳定的。”该负责人认为，目录纳入的药品应该以居民医疗费用负担高的、治疗重特大疾病的创新药品为主，但对商保公司来说，并不充分掌握这些疾病的发病率，以及有关药品在管控政策调整后的使用率。所以目录确定之后，还要加强基本医保和商保的数据共享、监督协同。

“创新药的价格相对较高，比如一款药品进入商保创新药目录后，经过价格谈判有所降价，但随着临床使用率上升，使用人员可能更多，相应的赔付率可能上升，那么在保险费率方面就要有所提高。”该负责人说，“商保公司需要盈利，医药企业降价是为了更好地打开市场，患者投保是希望得到更好的保障。商保创新药目录要真正发挥效能，关键要看落地应用后如何找到多方共赢的平衡点。对商保公司来说，做好这方面的数据测算需要医保部门给予更多的数据支持。另外，希望多方能够推进商保‘一站式’结算，给参保人员带来更多便利。”

文：健康报记者 吴少杰

编辑：张漠 于洋

校对：杨真宇

审核：李诗尧 徐秉楠