为什么要实行DRG医改？对老百姓看病有哪些影响？

如果有人问，2025年最火的词语是什么？估计很多人会回答说，DRG。

何谓DRG？

DRG（疾病诊断相关分组，Diagnosis Related Groups）是一种医保付费方式，可以理解为给疾病治疗设定“套餐价”。医保部门根据疾病诊断、病情严重程度、治疗方式等因素，将临床过程相近、资源消耗相似的病例归入一组，并据此向医院支付固定的费用。它改变了医院“看菜吃饭”、医保“被动买单”的传统模式，通过为不同类型的疾病治疗“打包”定价，来推动医疗体系更精细、更高效地运行。医院需要在这个“打包价”内完成治疗，如果实际费用低于打包价，医院可能有结余；若超支，超支部分则由医院承担。

为什么要推行DRG？

推行DRG支付方式改革，主要希望解决传统按项目付费的一些弊端，并达成多重目标：

提高医保基金使用效率：医保基金是参保群众的“救命钱”。DRG通过预付制和“结余留用、超支分担”的机制，激励医院主动控制不必要的成本，减少浪费（如不必要的检查、高价耗材），确保医保基金能更可持续地为更多人购买更高质量、更有效率的医疗服务。

倒逼医院提质增效：DRG付费模式下，医院收入不再与开药、检查数量直接挂钩。要想获得结余收益，医院必须主动规范医疗行为、优化流程、提高效率（如缩短平均住院日），并将精力更多投入到提升诊疗技术和服务质量上。这有助于遏制“大处方”、“大检查”等过度医疗行为和以往“以药养医”情况的发生。

减轻患者就医负担：当医院主动控制成本、减少不必要支出后，患者整体的医疗费用会得到控制。同时，诊疗行为更加规范，也避免了患者花冤枉钱。从多地实践看，患者次均费用和个人负担水平普遍呈现下降趋势。例如，安徽舒城县的案例显示，改革后患者次均住院费用下降，个人自付比例也有所降低。

促进分级诊疗和医疗资源合理配置：DRG通过为不同难易程度的病组设定不同的支付标准，并结合基层病种等设置，可以引导常见病、小病留在基层医疗机构，复杂疑难重症转向高级别医院，从而优化医疗资源分配，促进分级诊疗体系的形成。

助力医疗数据标准化和精细化管理：DRG分组依赖于规范统一的疾病诊断和手术操作编码（ICD-10、ICD-9-CM-3），这有力推动了医院病案首页数据和整个医疗信息管理的标准化、规范化。这些高质量的数据不仅能用于医保支付，更能为医院精细化管理、临床研究和服务质量评价提供强大支撑。

总结一句话，就是更注重医保基金的普惠性，用有限的基金为百姓购买更公平的医疗服务。

改革成效初显

从国家试点和许多先行的统筹地区看，DRG改革已取得初步成效：

医疗费用增速放缓：如湖北武汉2021年住院次均费用有所下降；汕尾市2022年住院次均费用和患者个人负担均实现下降。

医疗服务效率提升：许多医院的平均住院日缩短，时间消耗指数和费用消耗指数下降。

医保基金使用更高效：一些地区医保基金支出增速放缓，甚至扭转了赤字趋势。

医院管理走向精细化：医院更加关注病种成本核算、临床路径管理，发展模式开始转变。

对患者看病潜在的影响

DRG改革在带来积极影响的同时，也可能伴随一些需要关注的问题：

用药选择可能变化：医院为控制成本，可能会更倾向于使用性价比高的药品和医疗器械（如集采药品、国产耗材）。部分高价进口药、原研药可能因不符合费用控制要求而被调出医保目录或医院采购清单，患者若坚持使用则可能需要自费购买。

复杂病情的治疗可能面临挑战：对于患有多种疾病、病情复杂的患者，可能需要分多次住院进行治疗，这会增加就医次数和不便。在极少数情况下，医院可能因担心费用超支而推诿非常复杂或易亏损的病种，甚至存在催促出院风险。

存在费用转嫁的风险：个别医院可能试图将住院费用拆分至门诊，让患者承担额外费用。

也就是说，以往普遍存在的“过度治疗”有可能被“治疗不足”所取代。

给患者的就医建议

为了更好地适应DRG改革，保护自身权益，你可以注意以下几点：

主动沟通：就诊时，清晰地向医生说明您的既往病史、手术史、长期用药清单（含剂量）和药物过敏史。针对复杂疾病，可以主动询问是否需要多学科会诊（MDT）。

关注病历质量：DRG付费依赖于准确的病案首页编码。出院后（通常7个工作日后），及时复印并核对您的完整病历，确保疾病诊断、手术操作、并发症等信息记录准确无误。

了解药品信息：如果担心用药选择，可以提前和医生沟通，了解治疗方案中药品的性质（国产/进口、医保内/外）。

善用商业保险补充：如果经济条件允许，可以考虑补充商业健康保险（如百万医疗险、中高端医疗险）。它们通常可以覆盖医保外的自费药品（如院外特药），甚至提供更优质的就医资源和体验。

依法维护权益：若遇到明显的治疗不足、不合理推诿或强制出院等情况，要知道这是不符合政策规定的，可以向医院相关部门、当地医保局或卫生健康委员会反映和投诉。

总的来说，DRG医改的核心目标是优化医疗资源配置，控制不合理医疗费用，提升医疗服务效率，最终实现医保基金可持续、医院发展有动力、患者就医负担减轻的多赢局面。

改革过程中难免会遇到新情况和新问题，但相关部门也在不断完善政策设计、加强监管和优化调整（如建立“特病单议”机制解决复杂病例费用问题）。作为患者，了解这些变化，积极适应，必要时利用商业保险补充，能更好地维护自身健康权益。