全国6起医药机构人员违规案例发布，涉北京三家医院

北京日报客户端记者 柴嵘

国家医保局近日公布6起定点医药机构相关人员违法违规使用医保基金行为，相关涉案人员均受到相应处理。

内蒙古自治区巴林左旗济仁中医医院于2023年1月至2025年3月期间，违法违规使用医保基金204万元。其中6名医务人员参与伪造CT、DR检查报告单67份、虚假病历50份，骗保20.3万元；医务人员伪造在本院住院记录欺诈骗保9.03万元。有的医务人员模版式批量伪造图像相同、报告雷同、病历一样的医学文书，有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院、一边从事诊疗活动，有的医务人员因雷同病历问题被暂停医保支付资格，恢复资格后，仍顶风作案，继续参与更为严重的欺诈骗保活动。

该案已移交公安机关，3人被批捕、3人取保候审。当地医保部门已追回基金、处以违约金，并解除医保服务协议。6名医务人员各记12分并终止医保支付资格3年，两名医务人员各记10分并暂停医保支付资格4个月。

北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成。北京市医保局责令三家机构退回基金，并分别处以2至4倍罚款。医师陈某被记12分、终止医保支付资格3年，案件已移送公安机关追究其刑事责任。

上海市宝山区保龙养老院医务室在2024年1月至2025年4月期间，违反康复诊疗规范、虚构医药服务欺诈骗保，并存在超范围支付、过度诊疗、超量开药等违规行为，造成医保基金损失11.92万元。该机构被责令退回基金、处以罚款，并暂停康复科医保结算6个月。相关责任人员记5至11分。

江西省九江市永修县虬津镇张公渡村卫生室在2024年1月至2025年3月期间，通过医保结算5565人次，其中特困人员就诊3473人次。经调查，多名特困人员表示2024年1月至2025年3月期间并未在该村卫生室就诊，村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。涉案医生陈某进、蔡某花被移送公安机关追究刑事责任，二人均被记12分并终止医保支付资格3年。

贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科存在重复收费、进销存不符、耗材管理混乱等问题，造成医保基金损失。科主任曾某祥和护士长杜某敏分别记3分、2分。违规使用医保基金被追回，负责人被约谈，线索已移交卫健部门。

安徽省滁州市定远中西医结合医院存在超标准收费、分解收费、重复收费等行为，检验科主任钮某篡改患者血常规数值，滥用抗生素以骗取医保基金。医院被追回损失并处罚款，钮某被记6分。

2024年9月，国家医保局联合国家卫健委、国家药监局发布指导意见，对定点医药机构相关人员实行“驾照式”记分管理。自2025年1月1日指导意见实施以来，各地医保部门积极主动作为，在对违法违规的定点医药机构进行行政处罚、协议处理之后，依法依规精准认定相关人员的责任，对责任人进行记分处理，通过监管“延伸到人”，引导定点医药机构工作人员加强自律、主动合规，更好维护医保基金安全。

来源：北京日报客户端