定点医药机构开展自查自纠，把握4个关键

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得任何人侵占。国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求

强化定点医药机构合理规范使用医保基金的自我管理主体责任，要求定点医药机构及时开展自查自纠。随着我国基金监管体制的不断完善，“自查自纠”一词成为我国基金监管工作中的一项重要内容，也是我国基金监管机制建设中的一个重要组成部分，引导好定点医药机构主动自查，通过自我管理能有效提升医保基金使用规范化水平。

针对定点医药机构常问为什么查、查什么、如何查几个问题，笔者从自查自纠的必要性、法律属性、主要内容和方式方法4个方面浅析如下。

一、自查自纠的必要性

一是提前识别风险。医保基金使用自查自纠制度的预防性功能是其核心的价值体现，定点医药机构通过系统性、规范化的自查自纠行为，将风险防控关口前移，从源头阻断违法使用基金问题的发生。

二是加强内部控制。医保基金使用自查自纠内容包括基金使用、药品及耗材进销存管理、医疗服务行为合理性等多方面，可以促使定点医药机构建立健全内部控制制度，加强对财务、医保、医疗等关键环节的管理和监督。自查自纠过程有助于定点医药机构发现内部管理中的薄弱环节，从而加强其内控机制。通过完善内部审批流程，加强岗位制衡，教育引导定点医药机构增强依法依规使用医保基金的主动性和自觉性。

二、自查自纠的法律属性

1.开展自查自纠的法律依据。

要求定点医药机构开展自查自纠的法律依据是《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条，定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

2.自查自纠是从轻减轻处罚的依据。

自查自纠不仅是定点医药机构规范使用医保基金的“安全阀”，更在执法实践中成为从轻减轻法律责任的重要依据。自查自纠记录可作为证明定点医药机构落实自我管理责任、履行法定义务的直接证据。定点医药机构自查自纠后，如发现存在不规范使用医保基金的行为，及时改正，主动退回医保基金，符合《行政处罚法》第三十二条第一项规定，属于主动消除或减轻违法行为危害后果，医保行政部门应当从轻或者减轻行政处罚。如果违法行为情节轻微，并及时改正，主动退回医保基金，意味着没有造成危害后果的，符合《行政处罚法》第三十三条规定，应当不予行政处罚。

三、自查自纠的主要内容

自查自纠的内容离不开法律法规规定和国家、地方等医保政策的要求，包括不限于国家及地方医保部门下发的问题清单。

首先自查内容包括是否存在违反《社会保险法》《医保基金使用管理管理条例》以及几大部门规章、属地协议规定等内容。例如是否存在欺诈骗保、重复收费、超标准收费、串换项目收费等内容。

其次，国家医保局高度重视组织定点医药机构做好自查自纠工作，年初，国家医保局在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，自查自纠工作范围更加广泛。自查自纠的主体从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。为了帮助定点医药机构更好开展自查自纠，国家医保局针对重要领域，制定问题清单。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

此外，部分地方医保部门对照本问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。

四、自查自纠的方式方法

首先，组建专门小组是自查自纠工作的重要基础。指定专人负责此项工作，一般由医保部门人员担任，人员应具备必要的专业知识背景和强有力的组织统筹能力。包括医疗、医保、财务、信息等多个领域的专业人才，他们能够深入挖掘医保基金使用中的潜在问题，确保自查工作客观、公正、全面地开展。

其次，开展自查自纠前的培训是开展定点医药机构自查自纠的重要保障。对相关人员进行法律、医保政策知识培训，提高全员规范使用医保基金的意识。

再次，运用信息技术工具、大数据分析等方法能提高自查自纠的效率和准确性。传统自查主要依赖人工审核和抽样检查，效率低、覆盖率有限，难以全面发现潜在的问题。定点医疗机构可以借助大数据和信息化技术来提升自查自纠的效率和效果，例如利用大数据平台助力自查自纠，实现对医院HIS、LIS、电子病历、医保结算、HRP等系统多维度数据的融合处理，全面采集处方、费用明细、诊疗记录、检查结果、物资消耗等数据，运用规则引擎对海量数据进行高效整理和深度分析判断，从而“由点到面”地实现就医全流程医保使用的全面透明化自查。

第四，制定整改计划是定点医药机构自查自纠的关键步骤。针对发现的问题，提出具体可行的整改措施，明确整改的责任部门、责任人、整改期限，对整改情况进行跟踪落实，持续关注整改措施的执行进度，直至问题完全解决为止。

最后，及时退回医保基金是关键。在执法检查中发现，部分定点医药机构对违法使用医保基金的行为已整改，但没有退回医保基金，导致医保行政部门查处时，由于基金损失的危害后果依然存在，无法认定其自查自纠完成，从而不符合《行政处罚法》第三十二条规定主动消除或减轻违法行为危害后果，应当从轻或者减轻行政处罚的情形。

总之，定点医药机构主动开展自查自纠是一种态度，更是一种责任。规范使用医保基金，是定点医药机构落实自我管理责任的法定义务，也是让定点医药机构自我约束，依法经营的重要保障。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 陈嘉蕾

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