天津
Ⅲ期黑色素瘤指发生区域转移的黑色素瘤，什么是区域转移呢？区域转移指肿瘤淋巴结转移第一站范围内的区域，包含至少下列五种情况：1.区域淋巴结转移，手、上肢的肿瘤转移至腋窝、肘；足、下肢的肿瘤转移至腹股沟、腘窝；2.移行转移，指转移的肿瘤离原发肿瘤2cm以上至引流淋巴之间的皮下、皮肤；3.卫星灶：指原发肿瘤附近2cm范围内的局部转移；4. 显微镜下的前哨淋巴结转移；5. 微卫星灶：指显微镜下与主体肿瘤不相连的独立瘤团。此外，我们将显微镜下血管及淋巴管内有瘤细胞也作为Ⅲ期黑色素瘤予以积极治疗（国内外指南中尚未纳入）。
图1. 腋下淋巴转移 图2. 外踝旁移行转移 图3. 卫星灶
图4. 微卫星灶 图5. 前哨淋巴结阳性 图 6. 淋巴管内瘤团
目前对图1、图2通常采用新辅助治疗，我们用的药物是干扰素α1b加抗PD1单抗，通常用3-4次抗PD1单抗后肿瘤明显缩小或消失，只摘除肿瘤不行淋巴结清扫。手术后病理显示瘤细胞已完全杀灭，即获pCR，可直接停药；若显微镜下瘤细胞基本被杀灭，残余瘤细胞不足10%即npCR，继续治疗3月停药；显微镜下瘤细胞杀灭50%-90%为 pPR，需继续治疗6月；显微镜下被杀灭瘤细胞不足50%为 pNR，若坏死区虽不足50%，但仍见大量坏死，需继续用药1年。若无坏死或坏死区很小，宜补做淋巴结清扫，并调换治疗药物。若用抗PD1单抗3-4次肿瘤继续增大，我们通常根据不同情况加安罗替尼或替莫唑胺或靶向药，待肿瘤明显缩小或消失后，行淋巴结小范围清扫或扩大切除肿瘤，然后根据病理评估决定用药方案。对图3的卫星灶，亦可采用新辅助治疗，但多直接扩大切除，然后用药一年。对单纯的显微镜下转移，需分级评估，若评估转移程度轻（目前尚未建立标准），干扰素α1b联合抗PD1单抗3-6月后，根据个体情况选其中一种继续用足一年。目前上述内容多还未能写入指南，但我们近五年的临床研究及实践显示，大多数III期黑色素瘤患者已能彻底治愈，特别是获pCR患者，用药时间很短，受获非常大，有条件的机构应积极采用新辅助治疗。
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