PCI手术的抗血小板治疗（25年PCI指南）

PCI手术的抗血小板治疗，可以说是决定患者预后的关键环节之一。从术前预处理到术后维持治疗，每个环节都关系到支架内血栓形成的风险控制。25年PCI指南的更新提供了更加精细的指导，特别是在双联抗血小板治疗（DAPT）的个体化应用方面。

这么多年见证了太多因为抗血小板治疗不当而导致的支架内血栓，也看到了因过度治疗而出现严重出血的病例。今天就和大家深入探讨一下PCI围术期抗血小板治疗的核心要点和最新进展。。

DAPT的核心药物选择与配伍 阿司匹林：不可动摇的基础用药

阿司匹林作为抗血小板治疗的基石，其地位在PCI领域从未被撼动。推荐的负荷剂量为300mg顿服，维持剂量为75-100mg每日一次。值得注意的是，维持剂量不宜过大，研究表明低剂量阿司匹林（75-100mg）在维持抗血小板效果的同时，能显著降低消化道出血风险。

对于阿司匹林过敏或不耐受的患者，吲哚布芬是很好的替代选择，负荷剂量200mg顿服，维持剂量100mg每日两次。OPTION研究证实了吲哚布芬在冠脉支架植入后的疗效和安全性，特别是对于有阿司匹林相关消化道不良反应的患者。

笔者提示 临床中经常遇到患者担心阿司匹林的"副作用"而擅自停药。实践经验表明，对于PCI术后患者，规律服用低剂量阿司匹林的获益远大于风险。我们科室的做法是术前详细向患者解释，并建议同时服用质子泵抑制剂预防消化道出血。

P2Y12受体拮抗剂的选择体现了现代精准医学的理念。氯吡格雷作为经典药物，负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg每日一次，仍然是稳定性冠心病患者的标准选择。但对于急性冠脉综合征患者，替格瑞洛已成为首选，负荷剂量180mg，维持剂量90mg每日两次。

替格瑞洛相比氯吡格雷的优势在于起效更快、个体差异更小，不受CYP2C19基因多态性影响。PLATO研究显示，替格瑞洛能显著降低ACS患者的心血管死亡风险，尤其在支架内血栓的预防方面表现突出。

TROPICAL-ACS研究为我们提供了降级治疗的重要证据：对于血小板功能检测指导下的抗血小板治疗降级，从替格瑞洛降为氯吡格雷在某些患者中是安全可行的。

笔者提示 替格瑞洛虽然疗效更佳，但呼吸困难、心率增快等副作用确实存在。我们的经验是，对于老年患者或有慢性肺病的患者，需要特别关注这些副作用。如果患者确实无法耐受，在血小板功能检测指导下改用氯吡格雷是合理选择。

根据最新指南，DAPT的治疗时间因临床情况而异：

慢性冠脉综合征患者：PCI术后无论植入何种药物洗脱支架，DAPT至少6个月。对于支架内再狭窄使用药物球囊治疗的患者，同样需要6个月DAPT。

急性冠脉综合征患者：无论是否行PCI，DAPT均需1年。这是基于大量循证医学证据得出的强推荐。

高出血风险患者（PRECISE-DAPT评分≥25分）可以考虑将DAPT缩短至3个月。而对于缺血高危、出血低危的患者，DAPT可延长至12个月以上，其中替格瑞洛可降级为60mg每日两次，最长可考虑延长至3年。

I-LOVE-IT 2研究的亚组分析显示，对于生物可吸收支架患者，由于支架完全被吸收前仍可能有缺血风险，DAPT需要延长至12个月以上，直到估计支架完全被吸收。

笔者提示 临床实践中，DAPT时间的调整最考验医生的经验。我们通常会综合考虑患者的年龄、体重、肾功能、既往出血史、依从性等因素。对于那些反复强调"害怕出血"的患者，适当缩短DAPT时间并加强随访往往是更现实的选择。

GPI曾是急诊PCI的常规用药，但因严重出血发生率增加，目前仅限用于特定情况：术中高血栓负荷、冠脉慢血流或无复流、支架内血栓形成等紧急情况。

替罗非班的推荐用法为：25μg/kg静脉注射，随后0.15μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉输注维持12-18小时。对于血栓性病变或血栓负荷重的病变，需要常规使用GPI。

术中监测与调整

术中需要监测激活凝血时间（ACT），确保充分肝素化的基础上再处理血栓。对于反复、难治性支架内血栓形成，往往需要在IVUS指导下，确保支架充分贴壁和获得足够的最小管腔直径。

高龄患者的冠脉病变往往更为复杂，缺血和出血风险均高。建议DAPT选择阿司匹林+氯吡格雷，标准疗程12个月，可根据患者缺血与出血风险调整。

合并糖尿病患者

糖尿病患者多支、弥漫、复杂病变多见，缺血风险高。建议DAPT首选阿司匹林+替格瑞洛，至少12个月。对无严重出血并发症的患者，DAPT可延长至12个月以上。

慢性肾脏病患者

CKD患者是血栓和出血双高危人群，DAPT首选阿司匹林+替格瑞洛，因为替格瑞洛受肾功能影响较小。但对CKD 5期患者（eGFR <15 mL/min/1.73m²或透析患者），目前缺乏足够证据支持。

合并房颤患者

这是临床中最具挑战性的人群之一。对CHA2DS2-VASc评分≥2分、HAS-BLED≤2分的房颤合并冠心病患者，需要三联抗栓疗法（triple antithrombotic therapy，OAC + DAPT）1-6个月，优选非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulant，NOAC）。随后改为双联抗栓治疗至12个月，再维持长期抗凝治疗。

值得注意的是，考虑到预防支架血栓的重要性，对于中国患者，急诊PCI术后优先给予DAPT，延迟1-2个月开始抗凝可能是更安全的选择。

笔者提示 房颤合并冠心病的患者抗栓管理确实复杂，需要心内科和血液科的密切合作。我们的经验是，对于出血风险特别高的患者，"非必要不置入支架"原则很重要，优先考虑药物治疗或外科搭桥。

对于氯吡格雷抵抗患者，即CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示残余高反应患者，应选择替格瑞洛。基因检测和血小板功能检测为个体化治疗提供了重要依据。

BRIGHT-4研究为我们提供了重要的出血预防策略。该研究入选6016例STEMI患者，结果显示比伐芦定延长3小时方案较普通肝素使30天全因死亡和主要出血的复合终点事件发生率降低31%，同时未增加支架内血栓风险。

一旦发生消化道大出血，需要立即急救：消化内镜或凝血酶止血、扩容输血、暂停DAPT 3天。根据国内经验，无条件及时内镜止血时，也可考虑凝血酶联合云南白药口服止血。

总结

PCI围术期抗血小板治疗是一门精细的艺术，需要在预防缺血事件和控制出血风险之间找到最佳平衡点。同时，充分的患者教育和密切随访是确保治疗成功的关键。预防支架内血栓形成仍是重中之重，但过度治疗导致的出血风险同样不容忽视。

作者：张臻（心内3）
排版：LEO

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