让创新药进得了医保也进得了医院

来源：国家医保局

近年来，浙江省以解决创新药“进院难”为主要切入口，立足医保职能，持续完善“双通道”管理措施，着力发挥支付方式改革调节作用，有效推动医疗机构配备创新药数量、创新药使用人次、医保支出金额逐年上升。以国家谈判药品为例，2024年全省惠及2400万人次、医保基金支付91.94亿元，较同期分别增长33%、25%，综合报销比例达到71%。

推动快速入院

明确药事委员会召开时限。提出新版医保目录公布后三个月内召开药事委员会的时间要求，2025年又将召开时限进一步缩短为新版目录执行后一个月内，同步建立了全省通报调度机制，将落实情况纳入到DRG点数付费评价体系并与年度清算结果挂钩。据统计，全省88%的三级医疗机构如期在1个月内召开药事委员会。

调整优化医疗机构考核指标。会同卫生健康部门明确将合理使用国家谈判药品的费用单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等考核指标范围，并明确要求医疗机构不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响药品进院。

激励合理使用

建立创新医药技术激励机制。出台了《浙江省创新医药技术医保支付激励管理办法（试行）》，在全国率先建立健全创新医药技术认定、激励、退出机制，拟于今年9月底出台一批创新药技术激励目录，并动态实施调整，对创新药在DRG中给予激励，支持创新药及时进入临床使用。

完善特例单议配套制度。出台《浙江省按病组（DRG）付费特例单议试行办法》，统一规范全省申报特例单议的适用范围、申报程序、审核流程、结果应用等要求，按季开展特例单议申报、审核工作。医疗机构使用高值创新药导致费用超支的,可申请特例单议，提高医疗机构使用创新药积极性。

建立国谈药单独激励机制。对未纳入创新医药技术激励目录或者特例单议的国谈药品，进行单独激励，明确以住院使用国谈药金额为基数，年终清算时按不超过10%的比例折算成点数予以追加。以2024年DRG清算为例，全省共计兑现国谈药品单独激励6亿元，用真金白银打消了医疗机构使用创新药顾虑。

支持商业保险扩大保障范围。落实国家关于规范城市定制型商业医疗保险的指导意见，以市为单位，深化惠民保集成改革，坚持“准公益性”和保大病的商业健康保险定位，鼓励保险公司将创新药纳入保障范围，优化产品设计，探索长缴长赔、多缴多赔，稳步扩大创新药支付范围，合理设置与基本医保相衔接的赔付责任和赔付限额。

助力健康发展

做好创新药挂网经办服务。建立创新药挂网绿色通道机制，创新药可直接挂网，挂网全流程办理时间控制在15个工作日以内。对新上市药品坚持企业自主定价，支持符合条件的创新药在上市初期获得与高投入、高风险特点相符的收益回报。

建立常态化政企服务机制。坚持把精准服务贯穿全流程，每月组织开展政策咨询日服务，聚焦创新药挂网规则、医保支付标准、国谈药进院配套支持政策等企业高频关切点，组织业务骨干为企业提供精准政策解读和实操指引，帮助企业及时准确理解政策导向。

主动搭建跨部门沟通平台。联合省工商联主办“2025年医保政策解读会”，系统解读创新药领域最新医保政策；省市医保部门专题举办创新药高质量发展座谈会，邀请在杭规模以上生物医药企业，医疗机构，卫生健康、经信等部门，商保公司参加，专题讨论研究医保支持创新药高质量发展相关举措，凝聚多方共识，推动形成创新药进院跨部门联动政策合力。

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