9月1日起施行！事关医保基金监管

9月1日起，医院、药店、参保个人等都将有一份医保基金监管信用档案。8月31日，记者了解到，《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》（以下简称《办法》）将从9月1日起正式实施，按照《办法》，医疗保障行政部门将对重庆市医疗保障基金使用信用主体，实施信用分级分类监管，比如，对评定为E级的定点医药机构将采取增加抽查频次、不予拨付预付金等惩戒措施。

“《办法》的出台，为的就是更好地用好管好群众的看病钱、救命钱。”市医疗保障局基金监管处四级调研员龚琤说，适用《办法》的信用主体，是指具有完全民事行为能力的自然人、法人和非法人组织，在医疗保障基金使用中履行法定职责、法定义务或者约定义务的状态，主要分为机构类和个人类。

其中，机构类主要包括医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店等；个人类主要包括参保人员和提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师、医技人员等其他涉及医保基金使用的相关人员。

“我们会给每个信用主体建立医保基金监管信用档案，档案包括信用主体的基本信息、守信信息、失信信息、信用评价结果、历史信用信息等医保信用信息。”龚琤说，根据这些信息，医保部门会进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障基金监管信用等级。

这些信用等级有什么用呢？按照《办法》，定点医药机构信用评价采取积分制计算得分，满分为100分，基准分为0分，计分周期为每年的1月1日起至12月31日。信用等级分为五级：A级分值为90分（含90分）以上，B级分值为80—90分（含80分），C级分值为70—80分（含70分），D级分值为60—70分（含60分），E级分值为60分以下。

“E级是最低的一档，《办法》还明确了直接列入E级的情形。”龚琤说，比如，因违法违规被解除定点服务协议或连续两年被暂停定点服务协议的；受到处理处罚后拒不改正、拒不执行处理处罚决定的；拒绝、阻挠或不配合监督检查的；在信用等级评价中弄虚作假的等七种情况。

“我们会联合相关部门对信用主体实施激励或惩戒。”龚琤说，比如评定为A级的定点医药机构，将降低日常现场检查频次，同等条件下优先开展医疗保障新政策业务试点等。对评定为E级的定点医药机构将采取增加抽查频次、不予拨付预付金等惩戒措施。

对参保人而言，则根据医疗保障行政部门查实的参保人员违法情形评定信用等级，包括A、B、C、D四级，比如，A级是未发生任何违法违规问题的；D级是通过使用他人医疗保障凭证冒名就医购药，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出等等。

对评定为D级的失信参保人，将采取开展医保法治教育，重新审核其历史待遇享受情况、结算情况、待遇享受资格，在法律允许的范围内公开违法、失信信息等惩戒措施。

医师、护士（师）、药师等医药机构相关人员的信用评价，则参照《重庆市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》执行。

据介绍，信用等级也并非一成不变。信用主体对失信行为已进行纠正，按照法律法规、规章履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向作出失信认定的医疗保障部门提出修复申请。

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