早读 | CRT起搏心电图的分析与诊断

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心脏再同步化治疗起搏器的定义和基本心电图特点

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)起搏器是指起搏器起搏双心室，使其恢复同步的收缩功能，因此CRT起搏器也称为双心室起搏器。

目前，临床上CRT起搏器植入术明显增 多，原因一是CRT起搏治疗已经成为慢性心力衰竭伴心室不同步的Ⅰ类适应证; 原因二是原植入双腔起搏器的患者到了更换起搏器的年代，这些患 者中部分出现心力衰竭伴心室不同步，需要更换为CRT起搏器。

CRT起搏器植入术的增多必定会带来CRT起搏心电图的大量增加。心电工作者分析CRT起搏心电图遇到的最大问题是，常常缺乏起搏器临床资料。

只有对CRT起搏心电图有充分的认识，才能从心电图上得到诊断。

通常CRT起搏器需要植入三根电极，植入位置分别为右心房、右心室和左心室，因此常又称为三腔起搏器。

CRT起搏器的右心电极与双腔起搏器类似; 左心室的电极，是通过冠状窦进入靠近左室侧壁、后侧壁或后壁的静脉，在心外膜起搏。

在心电图上，CRT起搏心律有两大特点，即房室顺序起搏和心室顺序起搏(VV间期) 。

心室顺序起搏是CRT起搏器特有的心电图特点，可以表现为基本同步、先右后左和先左后右三种起搏状态。

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左右心室单独起搏的心电图特点

在分析双心室起搏心电图之前，必须掌握左右心室单独起搏的心电图特点。

右心室单独起搏心电图的特点是QRS波时间增宽，形态类似左束支阻 滞图形; 左心室单独起搏心电图的特点是QRS波时 间增宽，形态类似右束支阻滞图形。

双心室同步起搏是左右心室同时起搏时各自除极向量的总和，相当于心室融合波，心电图波形变化多端而且复杂。

在CRT起搏器植入术完成时，必须记录下不同起搏状态下的心电图，包括单独右心室起搏、单独 左心室起搏和双心室同步起搏心电图，以便术后随访对比(图1～图3) 。

将图3A中的V2导联放大观察，可见双心室起搏脉冲(图3B) 。

在CRT起搏器随访时，也必须记录不同起搏状态下的心电图，并与术时心电图比较，以了解双心室起搏状态。

图4和图5为随访测试时所记录的动态心电图。

图4和图5比较，起搏后大部分QRS波形态接近单独右心室起搏的形态，提示双心室起搏中，起搏顺序是先右后左。遇到图4和图5的动态心电图时，不要对QRS波的形态多变感到困惑，依据PV间期短和依稀可见的双心室起搏脉冲这两项特征，考虑诊断为CRT起搏心电图。

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窦性心律下 CRT 起搏心电图的特点

在窦性心律下，CRT起搏可见房室顺序起搏和心室顺序起搏。

3.1 房室顺序起搏

只有双心室起搏才能达到再同步治疗的目的， 因此为了确保夺获心室，通常设置的PV或AV间期短，常在120ms 左右。无论是感知后还是心房起搏 后，所有的QRS波是被心室起搏的(图6) 。

AV 间期短，在起搏心律中所有的QRS波都是被起搏的是双心室起搏的特征。在动态心电图中如发现这些特征，则可考虑诊断为CRT起搏心电图。

CRT起搏器当感知室性早搏后，在没有设置特殊功能时，不触发双心室起搏(图6) 。CRT起搏器也有类似于双腔起搏器的上限跟踪频率，当自身心 率大于上限跟踪频率时，不触发双心室起搏(图7) 。

植入CRT起搏器的患者，通常是心力衰竭的患者， 容易发生窦性心动过速，尤其是在活动后或心功能恶化时。因此，CRT起搏器的上限跟踪频率设置不宜过低，否则将抑制双心室起搏。

3.2 心室顺序起搏与双心室起搏脉冲

通常心室顺序起搏的VV间期设置较短，一般＜20ms，因此在心电图上有时不易分辨心室起搏双脉冲，尤其在双极起搏时(图8) 。

3.3 心室顺序起搏与QRS波形态和时间

双心室起搏的右心室电极，可以位于右心室心 尖部和右心室流出道，左心室电极可以位于左心室 侧后壁、侧壁、前壁和下壁。

双心室起搏是左右心室同时或略有先后各自除极的总和，因此通常被起 搏的QRS波比植入前窄，也比单独右心室或左心室起搏窄。双心室起搏心电图的波形主要取决于左右心室电极的位置、VV间期设置的左右心室起搏顺序和左右心室增大程度。

心室顺序起搏可以表现为基本同步、先右后左和先左后右三种起搏状态。心室基本同步的心电图特点是QRS波时间和 形态基本正常; 先右心室后左心室的特点是QRS波时间增宽，形态类似左束支阻滞图形(图9) ; 先左心室后右心室的特点是QRS波时间增宽，形态类似右 束支阻滞图形(图10) 。

12导联心电图可以从QRS波形态和电轴来判断是否是CRT 起搏心电图，并能判断左右心室起搏的先后和双心室起搏电极的位置。然而，在动态心电图中，由于采样率的缘故，通常起搏脉冲显示欠佳。

目前能精确显示起搏脉冲的动态心电图系统，通常是三通道，不能从QRS波形态和电轴来判断是否是CRT起搏心电图。即使有些系统具备12通道，但真正QRS波模板分析时仍采用单一通道，而且所谓12导联是改良的躯体12导联系统，同样不能从QRS波形态和电轴来判断是否是CRT起搏心电图。

因此在动态心电图中分析CRT起搏心电图存在一定难度，但是动态心电图有足够长的心电图，从中寻找自身下传的QRS波，与起搏的QRS波比较，是判断CRT起搏心电图的重要依据。若自身下传的QRS波宽于起搏的QRS波，则考虑为CRT起搏心电图(图11) 。

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异位心律下 CRT 起搏心电图的特点

CRT起搏器植入的适应证是心力衰竭。在心力衰竭的患者中，常见有两大心律失常: 一是心房颤动; 二是室性心律失常，常见的是室性早搏。

4.1 CRT起搏心电图的判断

当患者自身心律为心房颤动时，CRT起搏器将自动模式转换成VVI或DDI模式，此时不存在房室顺序， 因此在心电图分析上，无PV或AV间期可供观察分析，仅有心室顺序起搏中的QRS波形态和时间，以及双心室起搏脉冲可供观察分析(图12) 。

自身下传的QRS波宽于起搏的QRS波，是诊断CRT起搏心电图的重要依据。进而观察心室起搏脉冲，有助于确立诊断。

4.2 CRT起搏器的特殊功能设置

为提高双心室同步起搏的比例，CRT起搏器可设置特殊功能。若心电图上发现这些特殊功能的特征性改变，将有助于CRT起搏心电图的诊断。

心房颤动时，CRT起搏器将自动模式转换成VVI或DDI模式，此时绝对不规则的心室率能降低双心室 同步起搏的比例。为提高心房颤动时双心室同步起 搏的比例，CRT起搏器设置有一项特殊功能，称为CAFR功能(conducted AF response，CAFR) 。

开启该功能后，起搏器对心房颤动中自身QRS波的反应如下:

① 连续两次心室感知，心室起搏频率自动升高1次/min，连续感知三次心室感知，自动升高2次/min，以此类推;

② 连续出现两次心室起搏的QRS波时，心室起搏频率自动降低1 次/min。

其结果是: 心房颤动时出现自身QRS波，触发心室提前起搏; 提前的心室起搏又相当于一次室性早搏，其后存在的类代偿间期可使RR间期延长; 在RR间期延长中，心室起搏最终能使心房颤动的心律变为以双心室起搏为主的心律，RR间期也将变得相对规则。图13的病例在夜间没有开启这项特殊功能，在自身下传的QRS 波后起搏频率不变，但是在白昼活动中，可见自身下传的 QRS 波后起搏频率先升高后逐渐降低的过程(图13) ，可能设置了特殊的频率应答功能。

室性早搏不触发心室起搏，但会降低双心室同步起搏的比例。减少室性早搏的影响有两种方法: 临床上采用得较早的方法是将CRT起搏器程控为DDTV模式，即感知到自身QRS波时，触发双心室同步起搏(图14) ; 另一方法是开启VSR功能(ven- tricular sensing response，VSR) ，该功能开启后，起搏器一旦感知到自身QRS波，将在8ms后触发双心室起搏，以提高双心室同步起搏的比例(图15) 。

与DDTV模式尚有不同，CRT起搏在无室性早搏时仍能保持双心室起搏模式，只在感知到自身QRS波时才开启VSR功能。该功能适用于感知到自身房室 下传引起的QRS波和室性早搏的QRS波，也适用于心房颤动转换为VVI或DDI模式时。

图15是一例早期植入CRT起搏器的患者，当时临床上CRT起搏器使用极少。在分析动态心电图时，没有得到任何既往的起搏器资料，在分析起搏心电图时也很少有关于CRT起搏心律的思路。

在分析这份起搏心电图时，全程记录未见心房起搏脉冲，很容易误诊为VVI起搏心律。室性早搏中可见心室起搏脉冲，这是将思路定位在CRT起搏心电图的重要线索。进而再观察心室起搏脉冲，能清晰可见双起搏脉冲，以确立CRT起搏心电图的诊断。

以上是从实际病例的心电图分析中，讲述CRT起搏心电图的分析和诊断，旨在提高临床医生在心 电图上对CRT起搏心电图的认识。

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