西放科普｜放射治疗——肿瘤治疗的利器（三十）

放射治疗——肿瘤治疗的利器（三十）

上期我们聊到双肺同时有两枚较大恶性肿瘤病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们接着聊聊肝脏恶性黑色素瘤伴肝门以及腹膜后淋巴结转移的病人能不能用图像引导体部伽玛刀治疗。

因为图像引导体部伽玛刀有在处方剂量线（临床上我们一般以50%等剂量曲线为处方剂量线）附近的等剂量曲线（40%到60%之间的等剂量曲线）相互紧贴，剂量在处方剂量线附近，从高剂量到低剂量迅速跌落，能够最大限度保护周围正常组织和器官，使正常组织和器官免受大剂量照射这一剂量学优势，使得肝脏受照射剂量明显较低，发生放射性肝炎的风险相对较小。相对于介入、化疗等而言，毒副作用较小，患者耐受性好。

肝脏恶性黑色素瘤患者，只要能够配合和保持治疗体位，没有大量胸、腹水者；肝功能Child-pugh评分A级；正常肝组织体积大于800ml；无严重感染者；白细胞、血小板无明显减少；化疗、靶向、免疫治疗等全身治疗效果不佳者；患者意识清楚，没有合并严重内科基础疾病，预计能安全实施图像引导体部伽玛刀治疗，我们就可以考虑图像引导体部伽玛刀来治疗。

下面来看看实际的例子。

患者男性，67岁，诊断：肝脏恶性黑色素瘤伴肝门和腹膜后淋巴结转移，Child-pugh评分A级。

2020年5月11日—5月28日针对肝脏和肝门淋巴结以及腹膜后淋巴结病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

为了减少肝脏受照射剂量以及更好的固定患者，故采用仰卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统(简称“TPS”)软件的专用电脑上，自动提取皮肤和双肺轮廓，仔细勾画出肿瘤病灶（GTV）和胃等危及器官，在GTV基础上适当外扩4mm形成PTV。布靶点，调节每个靶点的权重，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形）（如图1），评估治疗计划。300cGy/次，每天一次，周一到周五治疗，7次后重新定位，调整治疗计划后，再行7次，总共14次。

随访结果：2024年6月电话随访，患者感觉不错。2024年7月外院复查（具体不详）后行介入治疗和化疗。

目前该患者已经存活5年余。

图1： 45%（藤黄）、50%（紫色）、55%（红色）、60%（深黄色）、65%（浅黄色）等剂量曲线（注：等剂量曲线就是不同射线的照射范围。）

图2 可以看出，正常肝组织体积1124.29ml；GTV体积272.829ml

图3 布靶点，本计划共用靶点15个，其中直径为50mm准直器5个，直径为30mm准直器9个，直径为10mm准直器1个，调节每个靶点的权重，使50%处方剂量线尽可能和PTV适形。

图4 评估治疗计划：剂量体积直方图显示：以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次300cGy、7次总剂量2100cGy时，肝脏平均剂量1311.44cGy，胃最大剂量2273cGy

图5以50%等剂量曲线为处方剂量线，每次300cGy时，每个靶点治疗时间（秒）

好了，今天就聊到这里，期待下次再会。

作者：李崇国

作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院

审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员

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