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概述

民生之基，发展之要。完善的医疗保障体系，是保障人民健康权、提升民生福祉的核心支柱，它直接关系到亿万家庭的幸福安康与社会和谐稳定。然而，随着我国社会经济快速发展和人口老龄化加剧，现有医疗保障体系面临诸多挑战，从多层次医疗保障体系的构建，到医保支付方式的改革；从药品和医疗服务价格的调控，到医保基金的监管与可持续发展，每一个环节都关乎着医疗保障制度的完善与优化。因此，深入剖析我国医疗保障体系及政策的现状、问题与发展方向，具有极为重要的现实意义。

本报告共分为组织架构、医保待遇、筹资运行、医保支付、医药服务、基金监管、公共管理服务七个章节全面剖析我国医疗保障体系架构、核心政策及运行机制，通过深入分析其在保障民生、促进社会经济发展中的关键作用，进一步强调完善医疗保障体系与政策的重要性。

国家医保局挂牌成立，

职能归一，实行管办分离

国家医疗保障局（简称国家医保局）是国务院直属机构，于2018年3月机构改革中新组建成立，整合了原人社部、国家卫计委、国家发改委、民政部的相关医疗保障职责，负责统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，保障病有所医。

国家医疗保障局的成立是医保制度顶层设计在体制上的重大变革，是医疗保障制度的职责、职能和功能在组织架构上新的定位。

国家医保局的组织结构

7个内设机构

办公室

规划财务和法规司
待遇保障司
医药服务管理司
医药价格和招标采购司
基金监管司
机关党委（人事司）

3个直属事业单位

国家医疗保障局医疗保障事业管理中心

国家医疗保障局医药价格和招标采购指导中心

国家医疗保障局大数据中心（2025年新增）

我国多层次医疗保障体系：

以基础医保为核心以商保为补充

在2020年3月，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发【2020】5号）文件中，明确提到：2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

基本医疗保险覆盖门诊统筹（门统）、门诊慢性病与特殊病种（门慢特）以及住院医疗费用，为参保人提供基础医疗保障。在此基础上，大病保险进一步对高额医疗费用给予补偿，减轻患者经济负担。此外，各地推出的惠民保险作为普惠型补充医疗保险，覆盖部分基本医保目录外费用，具有价格低、投保门槛宽松的特点。而商业健康保险则提供更个性化、更高层次的保障选择，可覆盖特需医疗、高端医疗服务以及专项疾病保障等，满足群众多样化和多层次的健康保障需求。

城镇职工医保和城乡居民医保相互补充衔接

✦1951年，政务院发布《中华人民共和国劳动保险条例》。中国劳动保险制度初步建立；

✦1955年，农民自发探索和创制的《农村合作医疗制度》，在山西省某乡建立了联合保健站；

✦1998年，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着中国正式进入社会医疗保险新阶段，明确城镇职工基本医疗保险制度的建立；

✦2003年，卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，明确提出建立新型农村合作医疗，标志着数亿农民无医保的历史从制度上宣告结束；

✦2007年，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，标志着基本医疗保险制度覆盖到城镇非就业居民，并于2009年全面推开。

✦2016年，国务院发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，推进新农合与城镇居民医保整合为城乡居民医保，实现城镇职工医保和城乡居民医保相互补充衔接。

从2019年到2024年，城镇职工参保人数呈现逐年增长的趋势。同比增长率在2020年达到最高点4.6%，之后增长情况有所下降，2024年增长率为2.3%。

从2019年到2024年，城乡居民参保人数持续下降，且从21年开始，参保人数下降趋势明显。

医保三大目录

医保报销的影响因素有报销的范围（医保三大目录）、起付线、报销比例、封顶线等，其中与药企关联度最紧密的是医保药品的范围及报销政策。国家《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类药品”和“乙类药品”，甲乙类药品执行不同的报销政策。

我国商保创新药品目录建设的主要进展

8月12日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息》，首次制定商业保险创新目录，121个品种通过“初审”。

商保创新药品目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。国家医保局积极引导推荐商业健康险、医疗互助等多层次医疗保障体系使用。

我国医保支付由传统转变为多元复合式改革

2025年政府工作报告进一步要求“深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”。近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，经过六年时间，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机制不断完善。

8月15日，国家医保局正式印发 《医疗保障按病种付费管理暂行办法》 ，标志着全国范围内按病种付费政策体系正式建立。

医药价格招采司推动建立药品价格形成机制

我国药品价格最早由国家发改委下设的医药价格处制定。直至2015年，发改委等7部门发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格〔2015〕904号 ），才基本放开一般药品价格，逐步形成“政府调控与市场调节”相结合的药品价格形成机制。

我国曾长期针对药品的不合理价格开展专项治理工作，但仍存在诸多堵点和难点尚未解决，极大影响了价格治理成效。2018年5月，国家医疗保障局正式挂牌成立，价格招采司组织推动建建立价格信息监测和信息发布制度和市场主导的药品价格形成机制，被赋予药品价格管理的职能，一改此前的混乱管理局面。至此，药品价格治理正式进入了规范化、标准化和系统化的发展新阶段。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

医保领域第一部行政法规

维护医保基金安全是医保局重要职责之一。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革赋予国家医保局，设立基金监管司，专司医保基金监管。

《条例》作为第一项医疗保障领域的行政法规,填补了我国医保基金监管领域缺乏法律法规的空白。

基金监管四大制度

深入推进医疗保障信息化建设

医保信息化建设目的是将数据从分散走向集中、管理由粗放走向精细，从而解决系统分割、衔接不畅、数据烟囱、信息孤岛等制约医保重点改革和工作开展的瓶颈。国家医保局成立以来，一直把标准化信息化建设当成推进医保治理现代化的重要抓手，以此助力精细管理。

❖2023年6月，国家医保局印发《医保数据“两结合三赋能”工作方案》,作为深化医保信息化标准化工作的总体安排。

❖2025年1月20日，国家医疗保障局出台《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，标志着我国医保数据治理体系正式迈向多方协同治理与价值共创的新阶段。

作为《“十四五” 全民医疗保障规划》的核心工程，全国统一医疗保障信息平台于2020年启动建设，历时两年攻坚，在2022年全面建成并投入使用。

医保信息业务编码是构建医保标准化体系的重要内容，也是推进医保信息化建设的基础支撑。

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