西放科普｜放射治疗——肿瘤治疗的利器（二十九）

放射治疗——肿瘤治疗的利器（二十九）

上期我们聊到单侧肺部大恶性肿瘤能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题，今天我们接着聊聊双肺同时有两枚较大恶性肿瘤病灶能不能用图像引导体部伽玛刀治疗的问题。

因为图像引导体部伽玛刀有在处方剂量线（临床上我们一般以50%等剂量曲线为处方剂量线）附近的等剂量曲线（40%到60%之间的等剂量曲线）相互紧贴，剂量在处方剂量线附近，从高剂量到低剂量迅速跌落，尽了最大限度保护周围正常组织和器官，使正常组织和器官免受大剂量照射这一剂量学优势，使得肺部受照射剂量明显较低，发生放射性肺炎的风险相对较小。

由于双肺有较大病灶，患者基本上失去外科手术切除机会。图像引导体部伽玛刀作为一种精准放射治疗，对双肺同时有两枚较大恶性肿瘤病灶的患者来说，只要：患者能够配合和保持治疗体位，没有大量胸、腹水者；无严重感染者；肺功能好，无明显肺气肿、肺心病；白细胞、血小板无明显减少；化疗、靶向、免疫治疗等全身治疗效果不佳者；患者意识清楚，没有合并严重内科基础疾病，预计能安全实施图像引导体部伽玛刀治疗，我们就可以考虑图像引导体部伽玛刀来治疗双肺两枚较大肿瘤病灶，同时配合全身治疗来提高疗效。

在用图像引导体部伽玛刀治疗时，为了减小放射性肺炎的发生几率，我们可以根据患者肿瘤大小情况，先针对较大病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，待较大病灶治疗结束后休息一段时间后再针对另外一侧病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。建议在在图像引导体部伽玛刀治疗期间暂停免疫药物治疗，目的是为了减小放射性肺炎和免疫药物所致免疫相关性肺炎的发生导致患者呼吸功能受损伤。

下面来看看实际的例子。

患者男性，58岁，诊断：“左肩背纤维组织细胞瘤术后双肺及盆腔转移；腹主动脉瘤样扩张伴附壁血栓”。

2021年7月30日—8月18日针对右肺两个较大病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

为了减少肺组织受照射剂量，故患者采用仰卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取平扫和3个时相计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统(简称“TPS”)软件的专用电脑上，自动提取皮肤和双肺轮廓，分别在不同时相的定位CT影像上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心脏等危及器官，通过逻辑运算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是评估肿瘤动度），适当外扩ITV形成PTV，靠近食管、脊髓处适当修回。布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形），（如图1、图2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治疗，7次后重新定位，调整治疗计划后，再行7次，总共14次。

图1： 不同颜色代表不同等剂量曲线：40%（藤黄）、45%（紫色）、50%（红色）、55%（深黄色）、60%（浅黄色）等剂量曲线

注：等剂量曲线就是不同射线的照射范围。

2021年8月24日—9月10日针对左肺较大病灶行图像引导体部伽玛刀治疗。

为了减少肺组织受照射剂量，故患者采用俯卧位，用真空负压袋固定患者，增强CT扫描定位获取平扫和3个时相计划用CT影像数据，在安装有治疗计划系统(简称“TPS”)软件的专用电脑上，自动提取皮肤和双肺轮廓，分别在不同时相的定位CT影像上仔细勾画出肿瘤病灶（GTV1、GTV2、GTV3、GTV4）和食管、脊髓、心脏等危及器官，通过逻辑运算，由GTV1、GTV2、GTV3、GTV4生成ITV（目的是评估肿瘤动度），适当外扩ITV形成PTV，靠近食管、脊髓处适当修回。布靶点，以50%等剂量曲线为处方剂量线，使50%等剂量曲线尽可能和PTV外形相似（适形），（如图2所示）。300cGy/次，每天一次，周一到周五治疗，7次后重新定位，调整治疗计划后，再行7次，总共14次。

图2： 不同颜色代表不同等剂量曲线：40%（藤黄）、45%（紫色）、50%（红色）、55%（深黄色）、60%（浅黄色）等剂量曲线

需要注意的是，虽然处方剂量为300cGy/次，但是实际包绕病灶靶区的等剂量曲线可能为60%等剂量曲线，故而实际肿瘤病灶所受剂量为360cGy/次，靶区内最大剂量可达600cGy/次。

患者2021年12月，因出现腹盆部转移病灶增大进展，在2021年12月17日—2022年1月6日针对腹盆腔病灶行图像引导体部伽玛刀治疗，每次280cGy，每天一次，周一到周五治疗，共14次。2022年2月17日电话随访，患者回复：精神状态和饮食都好，无咳嗽咳痰、腹泻、尿频尿急等不适。2023年3月8日查房，患者感觉不错，体重增长7kg。

2024年4月患者右肩部皮下出现转移病灶，再次行图像引导体部伽玛刀治疗，300cGy/次，7次后重新定位，调整治疗计划后，再行7次，共14次。2024年10月3日患者因血小板减少去世。从2021年8月开始治疗算起，生存期达到3年零2个月。

好了，今天就聊到这里，期待下次再会。

作者：李崇国

作者单位：西南医科大学附属成都三六三医院

审核：董昱 四川省西部放射治疗协会 研究员

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