床旁超声评估重症患者容量的指标与临床价值

床旁超声评估重症患者容量的指标与临床价值

重症医学

床旁超声评估危重症患者容量状态的指标及临床价值已成为优化血流动力学管理的重要工具。本报告详述了当前的超声指标、其测量技术、临床应用以及在重症监护病房（ICU）液体管理方案中的整合。

摘要

床旁超声（POCUS）具有快速、无创、可重复的特点，已改变了危重症患者容量状态的评估方式。超声指标包括心脏测量值、血管评估（特别是下腔静脉 [IVC] 和颈内静脉 [IJV] 参数）、肺部超声表现（B 线和胸腔积液）以及高级静脉多普勒研究，这些指标提供客观数据，指导液体复苏和脱充血策略。当整合到复合指数（如血管内液体超声评估 [SAFE] 评分和三联床旁超声）中时，这些方式可提高诊断准确性、减少有创监测并发症、优化液体治疗，从而改善预后。

一、引言

准确评估血管内容量在危重症患者中至关重要，因为低血容量和容量超负荷均预示着高发病率和死亡率。传统方法如体格检查、中心静脉压（CVP）监测和胸部 X 线检查敏感性低、存在明显延迟，且有创操作可能带来并发症。相比之下，床旁超声提供了一种快速、动态、无创的方式，可实时评估容量状态和液体反应性，从而为及时的治疗干预提供依据。本报告综述了用于评估容量状态的超声指标，并基于近期临床试验和文献探讨其临床价值。

二、评估容量状态的超声指标

A. 心脏超声指标

心脏超声仍是评估血流动力学状态的基石。二维超声心动图常规用于评估左心室（LV）功能、心输出量和舒张功能。对左心室收缩力的定性 “目测” 可轻易检测出高收缩力（提示低血容量）或失代偿性心力衰竭时的收缩力降低。此外，左心室流出道（LVOT）速度时间积分（VTI）等定量测量已被证实是每搏量和液体反应性的动态标志物。被动抬腿（PLR） 后，LVOT VTI 增加超过 10-15% 可预测对液体输注的阳性反应。这些超声心动图参数不仅有助于确认容量不足或超负荷的临床怀疑，还能动态监测液体复苏的反应，从而避免过量液体输注的风险。

B. 血管超声指标

下腔静脉（IVC）测量 IVC 超声是评估血管内容量最广泛使用的技术之一。IVC 直径在剑突下切面中于腔房连接处远端约 1-2cm 处测量，结合 IVC 塌陷指数（计算公式为 [(最大直径 - 最小直径)/ 最大直径]×100）用于估计右心房压。高塌陷指数（自主呼吸患者通常超过 60%）提示低血容量，而扩张的 IVC 呼吸塌陷小于 50% 则提示中心静脉压升高和潜在的容量超负荷。这些测量值与直接测量的 CVP 呈负相关，从而指导液体输注决策。此外，在机械通气患者中，关系相反；IVC 扩张指数等动态指标在评估液体反应性时更具信息价值。

颈内静脉（IJV）评估 与 IVC 评估互补，颈内静脉超声通过检查其直径和呼吸变异来估计 CVP。IJV 直径小于 7mm 通常与 CVP 小于 10mmHg 相关，而直径超过 12.5mm 可能提示较高的充盈压和容量超负荷倾向。当量化 IJV 的塌陷性时，通过提供对右心房压的额外无创洞察，进一步细化容量评估。

IVC 与主动脉比值 考虑到个体体型差异，IVC 与主动脉（IVC/Ao）指数已成为一种更标准化的参数。特定范围内的 IVC/Ao 指数（例如，正常血容量时为 0.8-1.2）可区分低血容量（值低于 0.8）和高血容量（值高于 1.2），从而有助于患者特异性液体管理。

C. 肺部超声指标

肺部超声为血管外肺水量（间接反映容量超负荷）提供关键洞察。B 线（从胸膜线产生并延伸至超声屏幕底部的垂直混响伪影）的出现是肺水增加的标志。弥漫性 B 线模式，特别是在多个肺区发现 3 个或更多 B 线时，与肺水肿和容量超负荷密切相关。从简化的四区到全面的 28 区检查，多种方案已被证实可量化 B 线计数。这些方案在检测血管外肺水方面表现出优异的敏感性和特异性，在成人和儿科患者群体中均优于传统胸部 X 线检查。重要的是，肺部超声在评估利尿或超滤等干预后的肺充血变化方面特别有价值，从而为治疗效果提供即时反馈。

D. 静脉多普勒和多器官超声指标

除了评估大中央静脉外，使用多普勒超声评估静脉充血可进一步洞察全身性容量超负荷。肝静脉、门静脉和肾内静脉的多普勒评估显示，异常波形与中心静脉压升高和静脉淤滞相关。例如，门静脉搏动分数大于 50% 提示明显的静脉充血，是右心衰竭或容量超负荷的标志。同样，肾内静脉血流模式在充血时可能从连续性转变为双相甚至单相，这与肾功能恶化和不良结局相关。这些发现支持静脉多普勒评估在指导液体管理中的临床价值，特别是在心力衰竭和心肾综合征等情况下。

E. 整合与复合超声方法

鉴于依赖单一参数可能不足以准确评估容量状态，已开发出复合评分系统和整合超声方案，以结合多个器官系统的发现。SAFE（血管内液体超声评估）评分就是这样一种工具，它汇总了心脏功能、IVC 直径和塌陷性、肺部超声以及 IJV 评估的数据。SAFE 评分以数值量表（通常范围为 - 4 至 + 4）评分，将患者分为低血容量、正常血容量或高血容量，从而提供标准化、可重复的测量，增强临床决策。另一种整合方法是三联床旁超声方法，同时评估肺部、心脏和静脉系统。这种方法通过提供患者液体状态的全面图像，克服了孤立测量的固有局限性，并指导针对性液体治疗，特别是在 COVID-19 等具有可变血流动力学特征的复杂疾病中。

三、床旁超声在容量评估中的临床价值

床旁超声指标在容量状态评估中具有重要临床价值，原因如下。首先，它们提供客观、定量的数据，可减少对主观体格检查结果的依赖，而体格检查结果已知敏感性低且依赖操作者。在床旁快速获取超声图像可动态监测液体反应性，使临床医生能够进行液体挑战和 PLR maneuver，同时通过每搏量或 IVC 动态变化立即评估生理反应。这种动态评估在休克、脓毒症和其他危重症的管理中尤为关键，在这些情况下，液体管理是一个动态目标，有创监测可能不切实际或存在显著风险。

其次，超声的无创性降低了患者风险 —— 减少了电离辐射暴露以及中心静脉导管插入或肺动脉导管插入等有创操作的潜在并发症。超声的便携性和床旁适用性允许持续重新评估，这在 ICU 快速变化的血流动力学环境中至关重要。

第三，将多个超声测量整合到 SAFE 评分或三联床旁超声等复合评分中可提高诊断精度。通过关联心脏功能、血管充盈压、肺水量和静脉充血，临床医生可获得患者容量状态的整体视图。这种多模式策略在单一参数可能被潜在病理（如肥胖、机械通气影响或肺部病理）混淆的复杂病例中特别有益。此外，这些综合评估的全面性有助于量身定制干预措施 —— 无论是输注液体、启动利尿剂治疗还是调整通气设置 —— 以优化血流动力学稳定性并减少器官功能障碍。

第四，床旁超声具有明确的预后价值。

研究一致表明，超声表现如扩张的 IVC 伴呼吸变异减少、肺部超声广泛的 B 线模式以及异常的静脉多普勒波形与不良临床结局相关，包括住院时间延长、急性肾损伤发生率更高和死亡率增加。因此，超声不仅是一种诊断方式，还是危重症患者风险分层的工具。

最后，许多这些技术的易于培训和相对较短的学习曲线鼓励在各种临床环境中广泛采用，包括急诊科、手术室和重症监护病房。超声技术的普及有可能标准化容量状态评估，并改善不同患者群体的液体管理实践。

四、局限性和挑战

尽管具有重要的临床价值，超声评估容量状态并非没有局限性。操作者依赖性是一个持续的挑战；IVC 直径、塌陷指数或 B 线计数等超声测量的准确性受执行检查的临床医生的技能和经验影响。此外，患者体型、手术敷料或伤口的存在以及机械通气的影响等技术因素可能使图像获取和解释复杂化。

肺部超声表现的解释虽然对检测血管外肺水高度敏感，但并非完全特异。B 线可能存在于多种肺部疾病中，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和间质性肺病，因此需要与临床背景仔细关联。同样，血管超声测量受腹内压、心律不齐和患者体位等因素影响，可能导致指数虚高或虚低。

SAFE 评分和三联床旁超声等复合评分系统提供了更高的准确性；然而，它们的广泛实施需要在不同临床环境中进行严格的培训和验证。在标准化方案被普遍采用之前，观察者间的变异性可能限制这些综合评估的可重复性。

五、讨论

危重症患者的容量状态评估仍然是重症医学中最大的挑战之一。中心静脉压等传统静态参数已被证明与血管内容量和液体反应性相关性较差，导致在不同临床场景中既有复苏不足也有容量超负荷。在这种情况下，床旁超声的出现提供了一种范式转变，通过提供可与临床发现整合的动态、实时数据来指导液体治疗。

心脏超声能够评估左心室功能和每搏量，在区分原发性心肌功能障碍和容量不足方面发挥着重要作用。例如，在脓毒症诱导的心肌抑制患者中，PLR 后 LVOT VTI 缺乏显著增加可能表明内在收缩功能障碍，而非单纯的容量不足，从而指导临床医生避免不加选择的液体复苏。

使用 IVC 直径和 IVC 塌陷指数的血管评估提供了易于获取的、可量化的右心房压替代指标。在自主呼吸患者中，吸气时明显塌陷的 IVC 是低血容量的敏感指标，而扩张的 IVC 伴最小呼吸变异更符合容量超负荷和前负荷升高。此外，添加 IJV 评估 —— 通过直接直径测量或塌陷性评估 —— 通过提供中心静脉压的另一个窗口来增强血管评估，特别是当由于技术限制导致 IVC 成像不理想时。

肺部超声作为血管外肺水和肺充血的测量指标，已在多项研究中被证实比胸部 X 线等传统方式更可靠地预测容量超负荷。治疗干预（如利尿剂给药或液体挑战）后 B 线模式的动态变化进一步使临床医生能够根据即时反馈调整治疗。当与心脏和血管评估结合使用时，肺部超声通过提供器官充血指数来完善整体图像，从而将血管内容量状态与肺部病理生理学联系起来。

高级静脉多普勒技术可识别在明显静脉充血状态下发生的肝静脉、门静脉和肾内静脉波形的改变。这些发现在右心衰竭和心肾综合征等情况下特别相关，其中静脉压升高直接导致器官功能障碍。尽管这些技术需要更高的操作者专业知识和标准化的解释方案，但它们提供了常规 IVC 或心脏评估可能无法获得的额外预后信息。

SAFE 评分和三联床旁超声等复合指数的发展代表了通过将多个器官系统评估整合到一个连贯框架中来克服单个超声参数局限性的努力。这些整合方法已被证明与临床结局的相关性比任何单一测量都好，支持其在指导临床决策中的实用性。在涉及异质人群（包括外科 ICU 患者、儿科队列和肾功能不全患者）的临床试验中，此类复合评分系统提高了液体管理的精度，并减少了液体相关并发症的发生率。

尽管取得了这些进展，床旁超声在容量评估中的普遍实施仍面临挑战。操作者依赖性、标准化培训的需求以及测量技术的潜在变异性是必须通过系统教育和质量保证举措来解决的重大障碍。此外，虽然超声提供了关于动态容量变化的宝贵信息，但仍必须将这些发现与整体临床情况（包括实验室数据、血流动力学参数和患者特异性因素）相结合，以做出合理的治疗决策。

六、结论

床旁超声已成为评估危重症患者容量状态的强大、无创方式，相比传统有创方法和体格检查结果具有显著优势。超声指标包括左心室流出道速度时间积分和射血分数等心脏参数、下腔静脉直径和塌陷性等血管测量值、B 线等肺部超声标志物以及高级静脉多普勒表现，可全面评估血管内容量和血管外肺水。这些参数单独或作为 SAFE 评分和三联床旁超声等整合评分的一部分，不仅能通过即时反馈指导液体管理决策，还与肺水肿、急性肾损伤和死亡率等临床结局相关。尽管操作者依赖性和技术挑战仍然存在，但超声在优化 ICU 液体治疗中的临床价值得到了当前证据的充分支持。随着培训和标准化的改进，床旁超声在液体管理中的作用可能会成为重症监护实践中更不可或缺的一部分，最终提高患者安全性和结局。

通过持续研究和超声方案的完善，临床医生可以利用这些技术进行个性化液体管理，确保每位危重症患者都能基于动态、可靠的床旁评估接受最佳和及时的干预。