室速与室上速的快速鉴别方法

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导语

正常情况下窦房结为心脏的最高节律点，形成正常的窦性心律，其频率为60~100次/分。快速的心搏连续三次或更多地出现，频率一般超过100次/分，称为心动过速，激动均起源于异位起搏点（节律点）。根据起源部位可分为室上性心动过速（SVT）、室性心动过速（VT）。这两种疾病，一字之差，却有很多不同。

为什么要在诊断时快速鉴别SVT和VT？

总的来说是因为二者治疗原则和治疗方法不同，而VT病情更危重，诊断、治疗不及时可能导致严重的临床后果，所以需要快速鉴别二者并及时采取正确的治疗。器质性心脏病并发的VT是心脏性猝死的高危因素，VT常是心室颤动及患者猝死的前兆。SVT的预后多取决于原发病因和心功能状态，通常预后良好。对于房性心动过速（AT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）这类SVT来说，减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则，射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗，达到根治目的。对于VT，治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外，防治心脏性猝死也是重要的治疗原则，植入式心律转复除颤器（ICD）是预防心脏性猝死最有效的办法，β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。

心电图表现的比较

不同类型SVT的心电图表现有所不同，但都有P波（或P’波），QRS波群形态和时限多正常。VT心电图典型特征为：QRS波群宽大畸形，ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反；QRS波群可为单一形态（单形性室速）和多种形态（多形性室速），P波重叠在QRS波群和ST-T波之中，可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。

SVT和VT的心电图鉴别方法

QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征，但一些SVT如AVNRT、顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）伴功能性束支阻滞、AT等，也可表现为宽QRS波群心动过速，心电图是鉴别这类心动过速的重要方法。VT不少情况下需与宽QRS波群型SVT的心电图鉴别。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT3。Brugada四步法判断标准：1. 若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT；

2. 若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波最低点）时限>100ms，诊断为VT；

3. 存在房室分离，诊断为VT；

4. V1或V2、V6形态学均提示VT：右束支传导阻滞者，V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；左束支传导阻滞者 r="">30ms或rS间期时限>60ms，V6导联呈QR、QS型，诊断为VT；以上均阴性，诊断为SVT。

Vereckei aVR导联四步法判断标准：1. 观察aVR导联初始是否呈大R波，在aVR导联QRS波呈R或RS形，诊断VT；

2. QRS波起始r波或q波宽度>40ms，诊断VT；

3. aVR导联QRS负向波起始有顿挫，则诊断VT；

4. 心室终末激动速度（Vt，QRS最后40ms电压变化）≥心室初始激动速度（Vi，QRS开始40ms内电压变化），诊断VT；以上均阴性，诊断为SVT。

Brugada于1991年提出Brugada四步法，但是这种方法仍需依靠传统的心电图波群形态，步骤比较复杂，相对耗时，对于及时诊断有一定困难，有时甚至会影响治疗。2007年Vereckei在此基础上提出了简化的新四步，但应用起来也过于复杂，限制了临床应用，因此，2008年Vereckei又提出一种应用单导联aVR的图形特点快速准确地对宽QRS波形心动过速进行鉴别诊断的方法，这种新的aVR导联四步法更简单、省时。据Vereckei报道，aVR导联四步法的准确性优于Brugada四步法，其敏感性、特异性、诊断VT的阴性预测率和诊断SVT的阳性预测率均更高。

肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准：2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法（OQL），具有较高的特异性，准确性不劣于传统标准。符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下：4个以上导联QRS波呈单向主波，可为正向或负向；

3个下壁导联主波均为单向一致，都为正向或都为负向；

2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。

结语

但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为VT还是SVT是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。

参考文献： 1. 王吉耀. 八年制内科学（第3版）. 2015. 2. 张文博, 等. 心动过速的诊断和治疗. 1992. 3. B Garner J, et al. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2013 Apr;2(1):23-9. 4. 赵笑春, 等. 临床心电学杂志. 2009;18(4):260-263. 5. 陈秀雯. 实用心电学杂志. 2016;25(5):366-368. 6. Vereckei A, et al. Heart Rhythm. 2008 Jan;5(1):89-98. 7. Chen Q, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar; 73 (9 Supplement 1): 319.

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