“郑”视胸水：肺癌胸水产生机制与常见类型解析 | 直播回顾

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

对于肺癌患者而言，胸腔积液（胸水）并不陌生，常表现为呼吸困难、胸闷、咳嗽加重等症状，严重时甚至影响日常生活和治疗效果。有研究数据显示，10%～15%的非小细胞肺癌患者初诊时合并恶性胸水，50%的非小细胞肺癌患者最终会转移至胸膜而引发恶性胸水。因此，准确鉴别胸水的成因，并采取科学、及时的干预措施，对提高生活质量至关重要。

在这篇科普文章中，小爱提炼了首都医科大学附属北京胸科医院郑华教授于8月7日在“‘郑’视胸水：肺癌胸水诊疗全攻略”系列直播第一期中的精华内容，详解胸水的产生机制与常见类型，用通俗易懂的语言助力患者和家属掌握应对胸水的关键知识。

科普讲解

在肺和胸壁之间存在一个潜在的腔隙，即胸膜腔。正常情况下，胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，且正常人每24小时会有500～1000ml的液体形成与吸收，滤过与吸收处于动态平衡。当全身或局部病变破坏这种平衡，导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少时，就会形成胸腔积液（简称胸水）。

而恶性胸腔积液（MPE）则是由于肿瘤细胞存在于胸膜腔和/或胸膜上，引起胸膜腔内渗出液的异常积聚，可通过检测胸腔积液中的脱落肿瘤细胞或胸膜组织中的肿瘤细胞来诊断。从TNM分期来看，恶性胸腔积液对患者的预后影响较大，如伴有恶性胸膜或心包积液的患者5年生存率较低，这也凸显了对其进行深入研究和有效治疗的重要性。

恶性胸腔积液的原因与临床表现

恶性胸腔积液的病因可分为原发性和继发性两类。原发性病因中，恶性胸膜间皮瘤是主要类型，其细胞类型多样，包括上皮型、肉瘤型和双相型等。

继发性病因则更为常见，肺癌是其中之一，据统计，10%-15% 的非小细胞肺癌患者在初诊时就出现恶性胸腔积液，50%的患者最终会因肿瘤转移至胸膜而引发该病；乳腺癌也是常见的继发性病因；此外，淋巴瘤、胃肠道癌（胃癌、结直肠癌）、妇科恶性肿瘤（卵巢癌）等，以及未知原发肿瘤的情况也可能导致恶性胸腔积液。从流行病学数据来看，在恶性积液中，肺癌和乳腺癌占比60.0%，淋巴瘤、泌尿生殖系统肿瘤和胃肠道肿瘤占25.0%，未知原发肿瘤占15.0%。

恶性胸腔积液的成因占比

恶性胸腔积液的临床表现多样，约25%的病例因胸水量少而无症状，多为偶然发现。有症状的患者则常出现呼吸系统症状，如呼吸困难、咳嗽、胸痛，大量积液还会限制心肺功能，降低机体血氧灌注水平；同时也可能伴有全身症状，如体重减轻、乏力和食欲不振。

胸腔积液的影像学检查

为了明确诊断，影像学检查是重要手段。胸部X光检查中，直立位可根据液面和侧胸壁液层厚度判断积液量，少量积液（＜500ml）表现为肋膈角钝，侧胸壁液层厚度＜3cm；中量积液（500-1000ml）液面达第 4 前肋水平，侧胸壁液层 3-6cm；大量积液（＞1000ml）液面超过第2前肋，侧胸壁液层＞6cm。

超声检查具有便携、廉价的特点，可用于诊断，识别和量化积液，当出现胸膜增厚＞1cm、膈肌结节或增厚＞7mm、胸膜结节/不规则性等表现时有助于诊断，同时还可用于胸腔穿刺或引流管插入的定位。

CT扫描是胸膜成像的金标准，其特征包括分隔、壁层胸膜增厚（＞1cm）等，对于未知原发肿瘤的MPE，应进行CT扫描，还可用于活检病变。PET-CT 扫描对早期检测胸膜转移非常敏感，能高度准确地区分良性与恶性积液，胸膜或胸腔积液中可能出现高代谢，但特异性相对较低。MRI在确定胸膜空间恶性肿瘤方面也有重要价值，比胸部CT更能确定胸壁或膈肌侵犯。

胸腔积液的获取与检查

胸腔积液检查是确诊的关键环节，通过胸腔穿刺（超声引导）获取样本，至少需要50ml用于分析，100-200ml用于细胞组织块病理和分子检测。检查项目包括常规检查（总细胞计数和分类计数）、生化指标（总蛋白、乳酸脱氢酶等）、肿瘤标志物（CEA、CA199等）以及病原学和病理学检查。

大多数MPE为渗出液，嗜酸性粒细胞性积液或以淋巴细胞为主的液体需高度警惕，其他生化分析中低葡萄糖、低pH值等也有提示意义，肿瘤标志物水平高且细胞学检查阴性可能需要进一步活检确认。

病理检查方面，胸腔积液沉淀物包埋检查是常用方法，闭式胸膜活检术诊断阳性率约为40%-74%，CT引导可提高敏感度，胸腔镜检查适用于需组织学诊断的可疑胸膜异常患者。

渗出液与漏出液的鉴别（点击图片查看大图）

胸腔积液的治疗手段

在治疗方面，原则是全身治疗与局部治疗缺一不可，全身治疗是治疗肺癌合并MPE的基石，局部治疗主要目的是缓解患者症状、提高生活质量。

局部治疗包括胸膜腔穿刺置管引流术，是通过“穿刺-置管-引流”的方式治疗胸腔积液的方法，首次引流时积液量应控制在 600-1000ml；胸膜固定术，通过注入硬化剂使胸膜贴合闭塞胸膜腔，阻止胸膜腔液体积聚的目的；胸腔灌注治疗，涵盖化疗药物灌注、化疗药联合抗血管生成药物灌注、热灌注化疗以及生物反应调节剂灌注治疗等，其中北京胸科医院的特色胸腔灌注疗法对难治性、血性胸腔积液有显著疗效，且不良反应轻微，患者耐受良好。

化疗药物灌注是常用的治疗方法，常用的胸膜腔灌注化疗药物有顺铂、卡铂、博来霉素等。抗血管生成药物与化疗药物联合进行腔内灌注给药是肺癌合并MPE的潜在治疗方案，如重组人血管内皮抑制素联合铂类药物可显著提高客观缓解率。生物反应调节剂包括灭活病毒或细菌、细菌脂多糖、细胞因子等，可刺激胸膜产生炎症反应，引起间皮细胞纤维化和粘连。

总体而言，随着治疗理念与技术的不断更新，恶性胸腔积液的管理正迈向精准与多元的新阶段，未来有望为患者带来更多治疗选择与希望。

答疑解惑

问：不同病理类型的肺癌，在胸水发生率和机制方面是否存在差异？

郑华教授：不同病理类型的肺癌，在胸水发生率及机制方面存在差异。以肺癌为例，临床上发现胸腔积液后，会通过抽取积液进行病理及化验检查，经统计显示，腺癌所致恶性胸腔积液的比例最高，约占60%；鳞癌所致恶性胸腔积液的比例次之，约为20%-30%；小细胞肺癌所致恶性胸腔积液的比例最低，约为15%-20%。

这种差异与不同病理类型肺癌的生物学行为相关。腺癌具有“小腺癌早转移”的特点，其原发肿块可能较小，但容易发生双肺转移、胸膜转移，且肿瘤细胞易脱落并转移至胸膜，进而形成胸腔积液，此时积液中常可查到肿瘤细胞。

鳞癌多表现为大块状肿块，通常不易产生胸腔积液。其出现的胸腔积液，很多时候是由阻塞性炎症或肺压缩引起，并非转移所致，但也有部分患者因肿块足够大或自身脱落发生转移，从而引发积液。

小细胞肺癌的胸腔积液发生率更低，但统计显示，若在其胸腔积液中查到癌细胞，说明其恶性程度较未查到癌细胞的情况更高，需引起重视，可能需要采取更积极的治疗手段。

问：在治疗期间出现的胸水，如何区分究竟是副作用还是疾病进展？

郑华教授：具体可从以下几方面进行鉴别：从胸水的量及变化来看，若初始量极少，B超无法定位，且一段时间后自行消失，可能是治疗引发的刺激性反应或身体应激反应所致。此外，化疗、免疫治疗后，部分患者因营养摄入不足出现低蛋白血症，也可能引发胸腔积液，这类积液在补充蛋白后通常可被吸收。

而恶性胸腔积液多由肿瘤侵犯胸膜引起，其特点是积液会持续增多，不会在短时间内消失。此时，除积液量增加外，抽取积液检查可发现其中存在癌细胞，且积液中的肿瘤标记物水平会逐渐升高，这种情况需警惕是疾病进展导致，除积极抽取积液缓解症状外，可能还需调整全身治疗方案。

另外，免疫治疗也可能引发胸腔积液，这与免疫不良反应相关。此时积液中淋巴细胞含量会显著升高，其原因是大量T细胞聚集到胸腔以更好地杀伤肿瘤细胞，并非肿瘤细胞侵犯所致，这也需要进行鉴别。

除此之外，治疗期间患者免疫力低下时，可能发生结核性胸膜炎，表现为反复发烧，积液化验显示腺苷脱氨酶显著升高（如达60、80），这类属于感染性胸腔积液。

综上，临床中需通过多项检查，对感染性胸腔积液、低蛋白血症引发的积液、心衰所致积液、肿瘤进展引起的积液以及免疫治疗刺激性积液等进行鉴别，以明确具体成因。

问：常有患者提到“胸水有时会越抽越多”，且在抽完胸水之后要补充蛋白质，因为营养不良或低蛋白血症会加重胸水，这种说法是否有一定科学依据？

郑华教授：这种说法是有一定科学依据的。胸腔积液的产生与蛋白漏出相关，积液中蛋白质含量较高，当积液量较多时，不仅外观较混浊，还可能因蛋白沉积物凝固形成纤维索条样物质。此时，为明确诊断及改善患者生活质量，需进行抽取，但反复抽液会导致患者血液中的白蛋白水平显著下降，进而形成恶性循环，蛋白流失越多，越可能促使胸水增多；而胸水增多又会进一步加剧蛋白流失。因此，补充营养与蛋白质十分必要。若患者因肿瘤相关的恶病质导致进食差、营养不良，需通过经口或静脉途径补充营养，包括蛋白质、氨基酸等，同时补充白蛋白。这是因为血液中白蛋白水平偏低会促使胸腔积液生成增多，而补充白蛋白后配合利尿，可提高血液渗透压，依靠浓度依赖作用将组织或胸腔内的液体吸回血液，减少胸水。

不过，仅靠补充营养和白蛋白并不足以解决问题。一方面，补充的白蛋白会被快速消耗，例如可能在三天内从36降至30以下；另一方面，需从根本上控制胸水增多的原因，即肿瘤进展。肿瘤细胞会阻断胸水的吸收路径，如同堵塞吸收通道的“孔”，导致积液难以吸收、不断增多。因此，必须调整全身抗肿瘤治疗方案，同时结合局部治疗（如胸腔内用药），破坏肿瘤细胞以打通吸收路径，使胸水吸收速度超过产生速度，形成良性循环。

综上，胸水越抽越多的现象与蛋白流失的恶性循环相关，补充蛋白质是必要的支持治疗手段，但需配合全身抗肿瘤治疗及局部治疗，才能从根本上控制胸水。

问：如何通过胸水的颜色来判断胸水的性质或严重程度？

郑华教授：最常见的胸水颜色为黄色，多为渗出性积液（恶性胸腔积液多属此类），外观通常不够清亮；而漏出液则像清水一样清亮，这也是区分漏出液与渗出液的特征之一。此外，还有深茶色胸水，其含少量红细胞；血性胸水，显微镜下可见大量红细胞；乳糜样胸水，外观类似黄色积液中混入牛奶。

黄色

深茶色

血性

乳糜样

一般来说，黄色或深色胸水相对容易控制。血性胸水的形成与胸膜和血管之间的通透性增加有关。正常情况下，黄色或茶色胸水阶段，红细胞仍留在血管内，而当胸膜与血液交界部位的通透性升高时，红细胞会渗入胸腔，形成血性胸水。这类胸水增长速度快，且会导致明显的营养流失，属于较难治疗的类型，但目前已有成熟的处理方法。

乳糜样胸水较为少见，其成因与淋巴系统（尤其是胸导管）受损或受肿瘤侵犯有关。胸导管是吸收淋巴液的重要导管，一旦受损或被侵犯发生渗漏，淋巴液便会流入胸腔，形成乳糜样胸水。此类胸水的处理方式特殊，文献报道其预后较差，但通过与营养科合作治疗，部分患者可获得较好的预后。

问：患者于2023年4月查出肺腺癌晚期，伴有脑转，基因检测EGFR突变，服用伏美替尼一年半后耐药，出现大量胸腔积液，二次基因检测MET扩增，2024年10月住院抽胸水，出院后改为伏美替尼+伯瑞替尼。2024年11月复查仍有大量积液，有胸膜转移，再次住院抽胸水，胸腔灌注贝伐珠单抗，出院继续伏美替尼+伯瑞替尼。2024年12月再次大量积液，又住院抽胸水，灌注贝伐珠单抗，出院继续伏美替尼+伯瑞替尼。2025年1月再次住院抽积液，后续治疗方案改为化疗（培美+卡铂），医生建议下次化疗培美+卡铂+依沃西单抗。请问，反复胸水是否意味着之前的治疗方向错误？依沃西单抗是否需要等用培美+化疗两周期后，根据疗效再决定是否添加？

郑华教授：患者反复出现胸腔积液，并不意味着之前的治疗方向一定错误，需结合具体情况综合判断。

首先，胸腔积液增多是否提示疾病进展，需要先进行鉴别。例如，临床中曾有ALK阳性患者在服用阿来替尼后出现大量血性胸腔积液，但反复检查未在积液中发现肿瘤细胞，最终判断为治疗相关的刺激性反应，通过针对性的胸腔灌注治疗后，积液得到有效控制。因此，对于该患者的情况，需先明确积液是否由肿瘤进展引起，若积液中未查到肿瘤细胞，可能并非疾病进展所致。

其次，多次出现大量胸腔积液，不能直接认定治疗无效。该患者服用伏美替尼一年半后因MET扩增联合伯瑞替尼，此类联合方案对MET扩增的疗效通常较好。积液反复增多可能与积液本身吸收缓慢、未及时抽取有关。例如，若积液增长速度从每周1000毫升逐渐降至700毫升、500毫升，但因未定期抽取，一个月后复查时积液总量仍较多，这种情况下不能仅凭“大量积液”判断治疗无效。临床建议定期（如每两周）抽取积液，通过对比不同时间段的积液量（如前两周1700毫升，后两周1200毫升），可更准确评估治疗效果，若积液增长速度放缓，说明治疗有效，需给予足够时间观察。此外，积极抽取积液还有助于判断增长速度、减少胸膜粘连，利于肺功能恢复。

关于依沃西单抗的使用，若采用培美曲塞+卡铂+依沃西单抗方案是可行的，但需慎重考虑。伏美替尼联合伯瑞替尼对MET 扩增（无论扩增倍数为2倍、4倍还是更高）的疗效较为明确，若患者服用该联合方案时间较短便更换治疗，可能需要进一步评估。

问：患者于2017年12发现左肺肺癌，胸膜转移，姑息手术，ALK突变，2018年开始服用克唑替尼，2021年5月出现耐药，更换布格替尼，2025年2月发现右侧出现大量胸腔积液，将布格替尼换为洛拉替尼两个月，胸腔积液继续增加。因胸膜分隔，4月下旬抽出部分积液，抽前最深17cm，抽后最深9cm，灌注贝伐珠单抗。胸水基因检测，未发现有价值突变，目前胸腔积液没有继续增加。6月开始更换为恩沙替尼，8月2日CT显示双肺多发微小米粒状结节，右肺胸腔积液没有增多。请问，是否表示恩沙替尼无效？下一步应该如何治疗？

郑华教授：患者的换药频率略显频繁。2018年至2021年服用克唑替尼，持续约三年，用药时间较长；随后更换为布格替尼，直至2025年2月出现大量胸腔积液，用药时间接近四年，这一时长也属正常，而长期用药后出现耐药是常见现象。

耐药可分为ALK通路内耐药（on target）与通路外耐药（off target）。患者在更换为洛拉替尼后，仅两个月胸腔积液便持续增加，且基因检测未发现有价值的突变，这提示可能并非ALK通路的耐药基因导致耐药。在此情况下，原本应考虑及时更换治疗方案，采用化疗方案。但患者却从三代药洛拉替尼换成了二代药恩沙替尼，这一治疗方案的调整或许需要进一步慎重考量。

问：患者于2020年确诊双肺多原发腺癌（EGFR21突变），2020至2022一线服用奥希替尼两年，2022至2023因个人原因停药。2023进展，继续服用奥希替尼至今，2024骶髂骨转移，2025进展加速，胸椎等出现转移。从2023到现在，血液和胸水检测一直只存在两个基因：EGFR 21突变和Met 1228N突变。一个月前，首次尝试奥希替尼联合卡博替尼联药，因副作用大而停止。近一个月双肺产生大量胸水，引流后持续产生胸水，左肺引流出纯血，一周后仍然引流出纯血。由于血小板（32）和血红蛋白（56）持续低于风险线，未进行灌注。继发严重感染，白细胞从3到13，C蛋白从55到270，脑钠利肽从500到1700，心率120-150，血压最低70/30。过去一周抗感染措施从头孢升级到亚胺培南，过去半周增加万古霉素，感染指标还在上升。请问，针对目前的症状，应该再采取哪些措施？

郑华教授：首先需要明确“纯血”与血性胸腔积液的区别，若抽出的液体放置后会凝固，则为血胸，提示血管破裂；若不会凝固且保持流动性，则为血性胸腔积液，二者性质完全不同，需先做好鉴别。

从患者情况来看，其血小板（32）和血红蛋白（56）持续降低，这与胸腔内的出血情况（无论是血胸还是血性胸腔积液）密切相关。而血小板降低考虑是骨转移（骶髂骨、胸椎等部位转移）导致骨髓受抑制所致。血小板过低时，容易引发出血，即使原本是黄色的胸腔积液也可能因出血变为血性，此时病情较为危险，确实无法进行灌注治疗。

目前患者已出现严重感染，白细胞、C反应蛋白等指标持续升高，虽已使用头孢、亚胺培南、万古霉素等高级别抗生素，但感染仍未控制，同时心率加快、血压降低，提示全身状态较差。

这种情况下，仅依靠局部治疗难以控制病情，需注重全身治疗。鉴于患者长期服用奥希替尼，且肿瘤出现进展加速，建议重新进行基因检测，明确是否存在新的耐药基因，以便调整治疗方案。

问：患者术后两年复查时发现左肺出现胸水，共进行六次胸水病理检测，都未检查出癌细胞，但CEA指标大幅升高，医生认为大概率为恶性，抽胸水后注射贝伐珠单抗，两个月后再复查。患者目前除了食欲不振，没有其他不适。请问，单侧出现胸水是否意味着胸膜转移？目前增强CT也未发现新增病灶，是否只能等待复查，还有必要采取其他治疗手段吗？

郑华教授：从病情来看，医生认为胸水大概率为恶性的判断有一定依据，CEA作为肿瘤标志物，其大幅升高虽不能直接确诊，但能提示病变可能。不过，目前六次胸水病理检测均未发现癌细胞，仍需进一步明确诊断。建议反复抽取胸腔积液进行化验，若能找到癌细胞，即可确诊为胸膜转移（属于肿瘤复发），届时需及时调整治疗策略，启动针对性治疗。

此外，鉴于增强CT未发现新增病灶，建议进行全身PET-CT检查。这是因为肿瘤进展可能不仅局限于胸腔积液相关部位，PET-CT有助于发现CT未能识别的潜在病变，为后续治疗提供更全面的依据，而非仅等待复查。

结束语

在直播最后，郑华教授总结道：恶性胸腔积液的发生率较高，但由于各地在科普宣传、疾病认知以及诊疗规范等方面存在差异，导致处理方式不尽相同。因此，我们需要采用规范的治疗方式来应对这一问题。今天我们希望通过科普，让患者朋友们和更多医务人员了解更优的治疗模式，使更多患者获得良好的预后，避免胸腔积液成为影响预后的因素。事实上，只要处理得当，胸腔积液也可以不再对预后产生不利影响。在之后的几期内容中，还将会进一步详细介绍恶性胸腔积液的具体处理方式。

郑华 教授

首都医科大学附属北京胸科医院

主任医师、肿瘤学博士

美国纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）访问学者

北京市通州区运河计划领军人才

中国老年学和老年医学学会转化医学分会委员

中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会委员

中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会委员

北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青年委员

北京整合医学学会胸部肿瘤与结核病专业委员会委员

北京肿瘤学会肿瘤缓和医疗专业委员会委员

北京女医师协会肿瘤专委会委员

从事恶性肿瘤临床诊治及科研工作20余年，擅长为肺癌、胸膜肿瘤和食管恶性肿瘤的综合治疗。

出诊时间：

肿瘤门诊：周二下午 周五上午

胸膜肿瘤门诊：周二下午

食管肿瘤门诊：周五上午